Text rozhodnutia
Súd: Krajský súd Bratislava Spisová značka: 1Cob/314/2013 Identifikačné číslo súdneho spisu: 1210224467 Dátum vydania rozhodnutia: 10. 09. 2015 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Andrea Haitová ECLI: ECLI:SK:KSBA:2015:1210224467.1 ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Krajský súd v Bratislave v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Andrey Haitovej a členov senátu Mgr. Sone Pekarčíkovej a JUDr. Andrey Sedlačkovej v právnej veci navrhovateľa: Union zdravotná poisťovňa, a. s., Bajkalská 29/A, 821 08 Bratislava, IČO: 36 284 831, proti odporcovi: Univerzitná nemocnica Bratislava, Pažítková 4, 821 01 Bratislava, IČO: 31 813 861, o zaplatenie sumy 414.841,66 Eur s prísl. a o odvolaní navrhovateľa proti rozsudku Okresného súdu Bratislava II č. k. 25Cb/63/2011-198 zo dňa 25. 04. 2013 takto r o z h o d o l : Krajský súd v Bratislave rozsudok Okresného súdu Bratislava II č. k. 25Cb/63/2011-198 zo dňa 25. 04. 2013 p o t v r d z u j e . Odporcovi súd náhradu trov odvolacieho konania nepriznáva. o d ô v o d n e n i e : Napadnutým rozsudkom súd prvého stupňa návrh zamietol a odporcovi náhradu trov konania nepriznal. V odôvodnení svojho rozhodnutia uviedol, že navrhovateľ sa návrhom doručeným súdu dňa 05. 11. 2010 domáhal zaplatenia sumy 414.841,66 Eur s prísl. titulom náhrady škody. Návrh odôvodnil tým, že je s odporcom v zmluvnom vzťahu od 02. 01. 2007 na základe Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti č. 1002NFL000106 zo dňa 02. 01. 2007 v znení dodatkov č. 1 až 14. Predmetom zmluvy je dohodnutie podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencom navrhovateľa, rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, podmienok a výšky úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa v súlade so zmluvou vykonala u odporcu v dňoch 22. 09. 2009 až 22. 10. 2009 kontrolu zameranú na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencom zdravotnej poisťovne ako aj vykazovania a úhradu výkonov vo vzťahu k diagnóze poistencov zdravotnej poisťovne za kontrolované obdobie od 01. 07. 2007 do 22. 09. 2009. Na základe zistení z kontroly bol zdravotnou poisťovňou vypracovaný protokol o kontrole č. 2009100812 zo dňa 04. 11. 2009, ktorý konštatoval porušenie všeobecne záväzných právnych predpisov a zmluvne dohodnutých podmienok odporcom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Na základe záverov vykonanej kontroly, boli zistené porušenia pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti odporcom, ktoré sú v prípade jednotlivých poistencov špecifikované v prílohe č. 1 protokolu. Predmetné porušenia spočívali v skutočnostiach špecifikovaných v záveroch protokolu a to najmä, že odporca viedol zdravotnú dokumentáciu v rozpore s ustanovením § 19 až 21 zákona č. 576/2004 Z. z. v platnom znení; odporca poskytoval zdravotnú starostlivosť mimo miesta prevádzkovania zdravotnej starostlivosti uvedené v jeho povolení a pri jej poskytovaní na inom mieste používal kód poskytovateľa Fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava, poskytoval špecializovanú zdravotnú starostlivosť bez odporúčania všeobecného lekára (odporúčanie nebolo súčasťou kontrolovanej zdravotnej dokumentácie); poskytoval špecializovanú zdravotnú starostlivosť poistencom navrhovateľa, ktorí v čase jej poskytnutia boli umiestnení vo výkone trestu mimo sídla odporcu, pričom šetrením v mieste výkonu trestu týchto poistencov bolo preukázané, že lekár - špecialista odporcu, ktorý túto zdravotnú starostlivosť poskytoval, nemal do týchto zariadení povolený vstup a žiadnu zdravotnú starostlivosť v mieste výkonu poistencov nevykonával; predpisoval lieky poistencom navrhovateľa podľa vyhlásenia ktorých títo poistenci ošetrujúceho lekára odporcu nepoznali a ani ním neboli nikdy ošetrovaní. V zmysle článku 6. zmluvy sa zmluvné strany dohodli, že v prípade ak zdravotná poisťovňa na základe vykonanej kontroly zistí porušenie článku 5. zmluvy a zistí neoprávnenosť už realizovaného a uhradeného plnenia, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti sa zaväzuje, že vráti takúto neoprávnenú úhradu. Odporca proti protokolu o kontrole podal námietky, ktoré s ním boli dňa 04. 12. 2009 prerokované. Zápisnicu o prerokovaní námietok k protokolu č. 2009100812 zo dňa 04. 12. 2009 zúčastnení zástupcovia odporcu odmietli podpísať z dôvodu ich nesúhlasu so závermi prerokovania námietok. Súd prvého stupňa na základe vykonaných dôkazov dospel k záveru, že medzi účastníkmi konania bola dňa 02. 01. 2007 uzavretá Zmluva č. 1002NFAL000106 o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v znení jej dodatkov, predmetom ktorej bolo dohodnutie podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti poistencom navrhovateľa, poistencom členských štátov Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska, cudzincom zo štátov, s ktorými má Slovenská republika uzatvorené medzinárodné dohody o poskytnutí zdravotnej starostlivosti, rozsahu zdravotnej starostlivosti, výšky úhrady za zdravotnú starostlivosť a jej splatnosti a úprava vzťahov vznikajúcich z tejto zmluvy medzi zmluvnými stranami. Z Protokolu o kontrole č. 2009100812 zo dňa 04. 11. 2009 vyhotovenom odporcom vyplýva, že tento v období od 22. 09. 2009 do 21. 10. 2009 vykonal kontrolu účelnosti, efektívnosti a hospodárnosti vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsahu a kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti podľa osobitných právnych predpisov, ako aj vykazovania a úhrady výkonov vo vzťahu k diagnóze, pre poistencov Union zdravotnej poisťovne, a. s. za kontrolované časové obdobie od 01. 01. 2007 do 21. 09. 2009. V záveroch z kontroly navrhovateľ uviedol, že poskytovateľ pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti kontrolovanej skupine poistencov porušil ustanovenie článku 3 zmluvy, ako aj ustanovenia zákona č. 578/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov. Prvostupňový súd ďalej uviedol, že navrhovateľ na preukázanie vzniku škody a jej výšky predložil protokol o kontrole, ktorého prílohou bola aj tabuľka liekov predpísaných T.. I.. Tieto dôkazy samé o sebe však dostatočne nepreukazujú splnenie predpokladov vzniku zodpovednosti odporcu za škodu v zmysle § 373 Obch. zák., a to protiprávny úkon, vznik škody a príčinnú súvislosť medzi protiprávnym úkonom a vzniknutou škodou a ďalšie relevantné dôkazy neprodukoval. Pritom z dôkazov predložených odporcom vyplýva, že navrhovateľ bol o priebehu liečby jednotlivých poistencov dostatočne informovaný. Vzhľadom na neunesenie dôkazného bremena navrhovateľom, súd prvého stupňa návrh ako nedôvodný zamietol. O trovách konania rozhodol podľa § 142 ods. 1 O.s.p. Proti uvedenému rozsudku podal v zákonnej lehote odvolanie navrhovateľ z dôvodu podľa § 205 ods. 2 písm. f) O.s.p. Zastáva názor, že dostatočným spôsobom preukázal splnenie predpokladov vzniku zodpovednosti odporcu za škodu. Navrhovateľ predložil súdu protokol o kontrole č. 2009100812, v ktorom konštatoval, že zdravotná starostlivosť bola jeho poistencom poskytovaná v ambulancii klinickej imunológie a alergológie J.. T.. R., teda nie odporcom. Uviedol, že túto skutočnosť potvrdil aj odporca keď uviedol, že liečba bola v danom prípade realizovaná T.. R. H. T.. I. a bola uskutočňovaná v rámci ministerstvom zdravotníctva schváleného projektu, pričom odporca nebol riešiteľom tohto projektu. Podľa navrhovateľa je teda podstatná skutočnosť, že zdravotnú starostlivosť nielenže poskytoval iný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ale aj tá skutočnosť, že celá liečba mala byť hradená z finančných prostriedkov grantu MZ SR, teda nie z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Odporca preto nebol oprávnený v rámci daného projektu predpisovať lieky ani indikovať vyšetrenia poistencov navrhovateľa. Na základe uvedených skutočností má navrhovateľ za to, že v konaní bola preukázaná neoprávnenosť predpisovania liekov poistenca navrhovateľa zo strany odporcu. V prílohe protokolu o kontrole navrhovateľ uviedol zoznam neoprávnene predpísaných liekov pre konkrétnych poistencov navrhovateľa s vyznačenými dátumami predpísania a s výškami hradených súm, čím preukázal aj vznik škody v presne určenej výške a v presne určených prípadoch. Vzhľadom na uvedené navrhovateľ navrhoval, aby odvolací súd napadnutý rozsudok súdu prvého stupňa zmenil a rozhodol v súlade so žalobným návrhom. Odporca v písomnom vyjadrení k odvolaniu zo dňa 04. 09. 2013 uviedol, že k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti T.. R., ktorý bol zamestnancom Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave sa vyjadrovať nebude, nakoľko sa nejedná o jeho zamestnanca. Uviedol však, že ak aj T.. R. poskytoval pacientom zdravotnú starostlivosť a výkony vykazoval navrhovateľovi, tento ich akceptoval a aj uhrádzal, pričom je základnou povinnosťou zdravotných poisťovní kontrolovať oprávnenosť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Odporca ďalej uviedol, že T.. I., ktorý ako konzultant pre Slovenskú zdravotnícku univerzitu bol prítomný pri niektorých vyšetreniach pacientov, však na pôde Slovenskej zdravotníckej univerzity žiadnu zdravotnú starostlivosť neposkytoval. Povinnosťou T.. I. bolo komplexne zhodnotiť diagnózu a navrhnúť liek, resp. kombináciu liekov. Splnenie indikačných obmedzení uvedených v Opatrení MZ SR č. OP“ 0406-26177/2006-OL zo dňa 13. 12. 2006 bolo podmienkou pre vydanie rozhodnutia o úhrade lieku navrhovateľom, bez ktorého by predpis lieku nebol možný. Tieto podmienky boli bezvýhradne splnené, keďže sám navrhovateľ vydal ku každému predpísaného receptu predchádzajúce súhlasné rozhodnutie o úhrade lieku. K novému tvrdeniu navrhovateľa, že liečba pacientov zahrnutých do grantovej úlohy mala byť hradená z prostriedkov grantu, odporca uviedol, že všetky finančné prostriedky z grantu boli vyčlenené na epidemiologické a hlavne imunopatologické aspekty predmetného ochorenia. Všetci pacienti zaradení do štúdie mali potvrdenú diagnózu vírusovej hepatitídy typu C a boli liečení prísne v súlade s Opatrením MZ SR č. OP“ 0406-26177/2006-OL zo dňa 13. 12. 2006. Odporca tiež uviedol, že je mylná predstava navrhovateľa o osobnej liečbe T.. I. pacientov s hepatitídou typu C, keďže podľa odborného usmernenia MZ SR o štandardizácii laboratórnej diagnostiky vírusových hepatitíd sa jeho osobná prítomnosť pri liečbe každého pacienta nevyžaduje, keďže ide o liečbu pacientov prakticky z celej Slovenskej republiky. Pokiaľ sa jedná o protokol o kontrole, odporca v priebehu prvostupňového konania spochybnil jeho dôkaznú hodnotu. Predmetný protokol neobsahuje ani jedno konkrétne zistenie, t. j. meno a priezvisko pacienta, číslo poistenca, dátum poskytnutia zdravotnej starostlivosti, diagnózu, kód výkonu, cenu vykázanej položky, neuznanú cenu a zdôvodnenie neuznania. Protokol obsahuje len vágne zovšeobecnenia a na výzvu odporcu, aby navrhovateľ predložil všetky zistené nedostatky u každého kontrolovaného pacienta, t. j. nedostatok s príslušným dátumom, s uvedením konkrétneho dôvodu zamietnutia preplatenia receptu, navrhovateľ nereagoval. Na základe uvedených skutočností odporca navrhoval, aby odvolací súd napadnutý rozsudok súdu prvého stupňa ako vecne správny potvrdil. Krajský súd v Bratislave ako súd odvolací (§ 10 ods. 1 O.s.p.) prejednal odvolanie navrhovateľa podľa § 212 ods. 1 O.s.p. v spojení s § 214 ods. 2 O.s.p. bez nariadenia odvolacieho pojednávania a dospel k záveru, že odvolaniu nie je možné vyhovieť. Odvolací súd sa oboznámil s obsahom spisu, pričom zistil, že súd prvého stupňa dostatočným spôsobom zistil skutkový stav a vyvodil z neho i správny právny záver. Podľa § 219 ods. 1 O.s.p. odvolací súd rozhodnutie potvrdí, ak je vo výroku vecne správne. Podľa ods. 2 citovaného ustanovenia ak sa odvolací súd v celom rozsahu stotožňuje s odôvodnením napadnutého rozhodnutia, môže sa v odôvodnení obmedziť len na skonštatovanie správnosti dôvodov napadnutého rozhodnutia, prípadne doplniť na zdôraznenie správnosti napadnutého rozhodnutia ďalšie dôvody. Odvolací súd v celom rozsahu poukazuje na odôvodnenie rozhodnutia súdu prvého stupňa, ktoré považuje za vecne správne a v súlade s § 157 ods. 2 O.s.p. Na zdôraznenie vecnej správnosti napadnutého rozhodnutia odvolací súd uvádza nasledovné: Predpokladom pre vznik zodpovednosti za škodu podľa § 373 Obchodného zákonníka je porušenie povinností zo záväzku, vznik škody a príčinná súvislosť medzi vznikom škody a porušením povinnosti. Existenciu týchto predpokladov musí preukázať poškodený. Zodpovednosť za škodu je daná len vtedy, keď vzniknutá škoda je v príčinnej súvislosti s porušením povinností. Pritom nie každé porušenie povinností zo záväzku spôsobí škodu. Povinný subjekt môže porušiť viac povinností, ale nie každé porušenie povinností je v príčinnej súvislosti so vzniknutou škodou, pretože škoda nebude následkom (dôsledkom) porušenia povinností. Z protokolu o kontrole č. 2009100812 predloženého navrhovateľom nevyplýva, akého konkrétneho protiprávneho konania sa mal odporca pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti dopustiť. Protokol o kontrole obsahuje menný zoznam pacientov s názvom predpísaného lieku, kódom diagnózy, dátumom vyšetrenia a uhradenou sumou za lieky. Nie je však z neho zrejmé, v čom spočíva pochybenie odporcu ako bezprostrednej príčiny vzniku škody vo výške 414.841,66 Eur. V danom prípade je pritom potrebné protiprávne konanie (napr. neoprávnený predpis lieku, predpísanie lieku bez vyšetrenia pacienta) špecifikovať u každého pacienta jednotlivo, v čom konkrétne spočíva a aká škoda v súvislosti s takýmto protiprávnym úkonom vznikla. Je nutné tiež konštatovať, že to bol navrhovateľ, ktorý svojím rozhodnutím predpísanie lieku vopred odsúhlasil. Navrhovateľ v konaní argumentoval, že posudzoval iba formálnu a vecnú úplnosť a správnosť takýchto žiadostí. Ak by uvedená skutočnosť bola pravdivá, je otázny význam schvaľovacieho procesu predpisovania dotknutých liekov. S poukazom na uvedené má odvolací súd má za to, že navrhovateľ mohol už v procese schvaľovania žiadostí čiastočne zabrániť vzniku škody. Na základe uvedených skutočností odvolací súd zhodne so súdom prvého stupňa dospel k záveru, že v konaní nebolo preukázané splnenie zákonných predpokladov vzniku škody, a preto rozsudok súdu prvého stupňa podľa § 219 ods. 1, 2 O.s.p. ako vecne správny potvrdil. O náhrade trov odvolacieho konania odvolací súd rozhodol podľa § 224 ods. 1 O.s.p. v spojení s § 142 ods. 1 O.s.p., v odvolacom konaní úspešnému odporcovi však náhradu trov nepriznal, pretože si náhradu trov odvolacieho konania neuplatnil. Toto rozhodnutie bolo členmi senátu prijaté pomerom hlasov 3 : 0 (§ 3 ods. 9 tretia veta zák. č. 757/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov). Poučenie: Proti tomuto rozsudku odvolanie n i e j e prípustné.