Text rozhodnutia
Súd: Krajský súd Bratislava Spisová značka: 1S/187/2015 Identifikačné číslo súdneho spisu: 1015201262 Dátum vydania rozhodnutia: 14. 07. 2016 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Monika Valašíková PhD. ECLI: ECLI:SK:KSBA:2016:1015201262.2 ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Krajský súd v Bratislave v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Moniky Valašikovej, PhD. a členiek senátu JUDr. Renáty Janákovej a JUDr. Zuzany Mališovej v právnej veci žalobcu: L.. X. F., bytom X. č.X, M., proti žalovanému: Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., Panónska cesta 2, Bratislava, o preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovaného č. Z124621/2015 zo dňa 27.5.2015 takto: r o z h o d o l : Krajský súd v Bratislave žalobu zamieta. Žalobcovi súd právo na náhradu trov konania nepriznáva. o d ô v o d n e n i e : I. 1. Žalobca ako poistenec Všeobecnej zdravotnej poisťovne (ďalej aj „VšZP“) dňa 13.12.2015 podal VšZP návrh na kúpeľnú starostlivosť. V návrhu bola všeobecným lekárom uvedená indikačná skupina - číslo: B IV s uvedením hlavnej diagnózy: E 11.72 a návrh bol podpísaný poistencom. Návrh na kúpeľnú starostlivosť bol schválený kúpeľnou komisiou - revíznym lekárom zdravotnej poisťovne dňa 20.2.2015 a s určením skupiny „B“. 2. Žalovaný oznámením o schválení úhrady kúpeľnej starostlivosti v skupine B zo dňa 23.2.2015 žalobcovi oznámil, že na základe návrhu na kúpeľnú liečbu mu bola schválená úhrada kúpeľnej starostlivosti v skupine B, číslo indikácie IV/2 v trvaní 21 dní. 3. Žalobca podaním zo dňa 20.4.2015 požiadal VšZP o prehodnotenie indikácie na kúpeľnú liečbu a uviedol, že pri posudzovaní nároku na kúpeľnú starostlivosť bol zaradený do indikácie VI/2 - Diabetes mellitus s komplikáciami. Je názoru, že vzhľadom na amputáciu ľavej nohy v stehne mal byť zaradený do skupiny vedenej v indikačnom zozname pod č. XXVII/3 - teda stavy po úrazoch alebo operáciách pohybového ústrojenstva vrátane operácií medzistavcovej platničky a operácií s použitím kĺbovej náhrady, ktoré sú sprevádzané oslabením svalovej sily alebo obmedzenou pohyblivosťou kĺbov, prípadne obrnami do 12 mesiacov po úraze alebo po operácii a mal byť zaradený do skupiny A. 4. Žalovaný následne listom č. Z 124621/2015 zo dňa 27.5.2015 potvrdil stanovisko VšZP s odôvodnením, že návrh žalobcu na kúpeľnú liečbu bol vypísaný indikujúcim lekárom v súlade s platnou legislatívou pre indikačnú skupinu IV/2 - B, podľa ktorej celá indikačná skupina IV/2 má určenú úhradu z verejného zdravotného poistenia typom B. Kúpeľná komisia VšZP jeho návrh schválila v tejto indikačnej skupine dňa 20.2.2015 v zmysle platnej legislatívy, ako bolo žiadané jeho indikujúcim lekárom. Preto nebolo možné vyhovieť jeho žiadosti na zmenu indikačnej skupiny uvedenej v návrhu, nakoľko spôsob úhrady kúpeľnej starostlivosti je stanovený zák. č. 577/2004 Z.z. a neurčuje ho zdravotná poisťovňa. II. 5. Žalobca sa žalobou doručenou tunajšiemu súdu dňa 30.7.2015 domáhal preskúmania zákonnosti postupu a napadnutého rozhodnutia žalovaného, ktorým nebolo vyhovené jeho žiadosti o zmenu indikačnej skupiny, a ktoré rozhodnutie žiadal zrušiť a vec vrátiť žalovanému na ďalšie konanie. 6. V žalobe uviedol, že žalovaná nevyhovela jeho návrhu na zmenu indikačnej skupiny. Je názoru, že vzhľadom na jeho zdravotný stav mal byť zaradený do indikačnej skupiny XXVII a nie do VI/2. O stanovení indikačnej skupiny v návrhu ošetrujúcim lekárom informovaný nebol. Má za to, že v postupe žalovanej nebola dodržaná zásada zákonnosti konania. V zmysle rozhodnutia Ústavného súdu SR PL.ÚS 3/97, zdravotné a aj dôchodkové poistenie možno hodnotiť ako službu vo verejnom záujme zameranú na uplatnenie práv jednotlivca. Kúpeľná liečba je teda zdravotnou starostlivosťou a podmienky pre vznik nároku na kúpeľnú starostlivosť upravuje zák. č. 577/2004 Z.z.. Toto právo je spojené s indikačným zoznamom pre kúpeľnú starostlivosť, ktorý uvádza ochorenia, pri ktorých sa kúpeľná liečba uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia čiastočne alebo v plnom rozsahu. Zdravotné poisťovne si bez zmocnenia zákona určili vzory žiadostí o kúpeľnú starostlivosť, v ktorých však nie je priestor pre pacientov - účastníkov konania, aby predkladali svoje návrhy a pripomienky, ktoré by zdravotná poisťovňa pri rozhodovaní zohľadnila. V zmysle princípu právneho štátu vyjadreného v čl. 2 ods. 2 Ústavy SR, čo nie je dovolené je zakázané, by zdravotná poisťovňa v zmysle zák. č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, nemohla schvaľovať resp. neschvaľovať kúpeľnú starostlivosť, nakoľko takúto právomoc nemá vymedzenú v zákone. 7. Poukázal, že rozhodnutie žalovanej vo forme opatrenia nemá náležitosti § 47 zák. č. 71/1967 Zb. a aj keď nemá formálne náležitosti, je však spôsobilým predmetom súdneho prieskumu, pretože sa dotýka jeho práv. Aj vo vyjadrení z 27.5.2015 žalobca zotrval na všetkých svojich žalobných dôvodoch. III. 8. Žalovaný vo vyjadrení zo dňa 9.9.2015 žiadal žalobu ako nedôvodnú zamietnuť. Uviedol, že podmienky úhrady kúpeľnej starostlivosti sú upravené zákonom č. 577/2004 Z.z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (ďalej len zák. č. 577/2004 Z.z.). V zmysle ust. § 7 cit. zák. poskytnutie kúpeľnej liečby schvaľuje príslušná zdravotná poisťovňa na návrh lekára uvedeného pri jednotlivých indikáciách zoznamu, ktorý tvorí prílohu č. 6 zákona č. 577/2004 Z.z.. V zmysle prílohy č. 6 k zákonu návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje aj všeobecný lekár na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Vypisujúci lekár teda zodpovedá za správnosť a úplnosť návrhu a má tiež povinnosť uviesť v návrhu aj indikačnú skupinu a kód hlavnej diagnózy. Žalovaný nemá právomoc meniť indikačnú skupinu, vyjadruje sa len k splneniu podmienok k úhrade indikovanej kúpeľnej starostlivosti. 9. Uviedol, že žalobca predložil žalovanému návrh na kúpeľnú starostlivosť vypísaný všeobecným lekárom, ktorý uviedol ako indikačnú skupinu B IV/2 a kód hlavnej diagnózy E 11.72. so spôsobom úhrady B. Po kontrole splnenia zákonom daných podmienok bol návrh na kúpeľnú starostlivosť schválený dňa 20.2.2015. Navrhovateľ sa voči schválenému návrhu na kúpeľnú starostlivosť v indikačnej skupine B IV/2 dňa 24.4.2015 odvolal a požadoval zmenu zo spôsobu úhrady B na A, a to zmenou indikačnej skupiny na A XXVII/3, ktorá indikácia okrem iného patrí medzi indikácie poistencov do 18. roku veku. 10. Poukázal, že zo znenia zákona vyplýva, že poistenec nemôže sám požiadať zdravotnú poisťovňu o zmenu indikačnej skupiny, indikáciu na kúpeľnú starostlivosť určuje ošetrujúci lekár a spôsob úhrady je určený platnou legislatívou, preto odvolaniu žalobcu nemohlo byť vyhovené. 11. Zdôraznil, že všetky usmernenia žalovaného vychádzajú zo zákona č. 577/2004 Z.z. a iných príslušných zákonov a povinnosť zdravotných poisťovní vyjadrovať sa k splneniu podmienok k úhrade kúpeľnej starostlivosti stanovuje ust. § 7 ods. 4 zák. č. 577/2004 Z.z.. Tiež uviedol, že na konanie o kúpeľnej starostlivosti sa nevzťahujú ustanovenia zák. č. 71/1967 Zb. o správnom konaní, nakoľko sa nejedná o konanie, v ktorom sa rozhoduje o právach a povinnostiach fyzických alebo právnických osôb. Podmienky vzniku nároku na úhradu kúpeľnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia sú určené priamo v zákone č. 577/2004 Z.z. a žalovaný splnenie týchto podmienok len kontroluje. Žalovaný nerozhoduje o vzniku nároku na úhradu kúpeľnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia, tento nárok vzniká priamo zo zákona. Je názoru, že listom žalovaného zo dňa 23.2.2015 a zo dňa 27.5.2015 nemôžu byť práva a právom chránené záujmy žalobcu dotknuté. IV. 12. Krajský súd v Bratislave ako súd vecne a miestne príslušný na konanie vo veci (§ 10, § 13 ods. 1 S.s.p.) preskúmal napadnuté rozhodnutie a konanie, ktoré jeho vydaniu predchádzalo a dospel k záveru, že žaloba je nie dôvodná. Vec rozhodol bez nariadenia pojednávania v zmysle § 107 ods. 2 S.s.p.. 13. Podľa § 2 ods. 1 S.s.p., v správnom súdnictve poskytuje správny súd ochranu právam alebo právom chráneným záujmom fyzickej osoby a právnickej osoby v oblasti verejnej správy a rozhoduje v ďalších veciach ustanovených týmto zákonom. 14. Podľa § 6 ods. 1 S.s.p., správne súdy v správnom súdnictve preskúmavajú na základe žalôb zákonnosť rozhodnutí orgánov verejnej správy, opatrení orgánov verejnej správy a iných zásahov orgánov verejnej správy, poskytujú ochranu pred nečinnosťou orgánov verejnej správy a rozhodujú v ďalších veciach ustanovených týmto zákonom. Pri preskúmavaní zákonnosti rozhodnutia súd skúma, či žalobou napadnuté rozhodnutie je v súlade s právnym poriadkom SR, najmä s hmotnými a procesnými administratívnymi predpismi. V intenciách § 6 ods. 1 S.s.p. súd preskúmava aj administratívne konanie, ktorým sa v zmysle § 3 ods. 1 písm. a) S.s.p. rozumie postup orgánu verejnej správy v rámci výkonu jeho pôsobnosti v oblasti verejnej správy pri vydávaní individuálnych správnych aktov a normatívnych správnych aktov. V zákonom predpísanom postupe je správny orgán oprávnený a súčasne aj povinný vykonať úkony v priebehu administratívneho konania a ukončiť ho vydaním rozhodnutia, ktoré má zákonom predpísané náležitosti, ak sa na takéto konanie vzťahuje zákon o správnom konaní. 15. Zákonnosť rozhodnutia správneho orgánu je podmienená zákonnosťou postupu, ktorý predchádzal jeho vydaniu. V rámci správneho súdnictva súd teda skúma aj procesné pochybenia správneho orgánu namietané v žalobe, najmä z toho pohľadu, či toto procesné pochybenie predstavuje takú vadu konania pred správnym orgánom, ktorá mohla mať vplyv na zákonnosť napadnutého rozhodnutia. V. 16. Podľa § 7 od. 1 zák. č. 577/2004 Z.z., na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádza kúpeľná starostlivosť, ak nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú zdravotnú starostlivosť (ďalej len "ambulantná starostlivosť") alebo ústavnú zdravotnú starostlivosť (ďalej len "ústavná starostlivosť"). 17. Podľa § 7 od. 2 zák. č. 577/2004 Z.z., kúpeľná starostlivosť na účely tohto zákona je zdravotná starostlivosť poskytovaná v prírodných liečebných kúpeľoch a v kúpeľných liečebniach. 18. Podľa § 7 od. 3 zák. č. 577/2004 Z.z., choroby, pri ktorých sa kúpeľná starostlivosť plne alebo čiastočne uhrádza na základe verejného zdravotného poistenia, indikačné podmienky a dĺžka liečebného pobytu sú uvedené v Indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, ktorý tvorí prílohu č. 6 <aspi://module='ASPI'&link='577/2004%20Z.z.'&ucin-k-dni='27.%205.2015'>. 19. Podľa § 7 od. 4 zák. č. 577/2004 Z.z., poskytnutie kúpeľnej starostlivosti schvaľuje príslušná zdravotná poisťovňa na návrh lekára uvedeného pri jednotlivých indikáciách zoznamu podľa odseku 3 <aspi://module='ASPI'&link='577/2004%20Z.z.%25237'&ucin-k-dni='27.%205.2015'>. 20. Podľa prílohy č. 6 bod 1. zákona č. 577/2004 Z.z., návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje lekár špecialista uvedený v tabuľkovej časti indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Kúpeľnú starostlivosť možno opakovať jedenkrát v kalendárnom roku len na základe odporúčania lekára špecialistu v príslušnom špecializačnom odbore, ak v tabuľkovej časti prílohy - Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť - nie je uvedené inak. 21. Podľa prílohy č. 6 bod 5. zákona č. 577/2004 Z.z., návrh na kúpeľnú starostlivosť musí byť podpísaný a doručený príslušnej zdravotnej poisťovni najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. 22. Podľa prílohy č. 6 zákona č. 577/2004 Z.z., pri indikáciách u poistencov, ktorí dovŕšili 18. rok veku, návrh na kúpeľnú liečbu vypisuje všeobecný lekár alebo odborný lekár špecialista uvedený pri príslušnej indikácii. 23. V predmetnej veci bolo v prvom rade potrebné posúdiť, či je možné považovať list žalovaného č. Z 124621/2015 zo dňa 27.5.2015 rozhodnutie a či je možné ho súdne preskúmať. Pri posudzovaní tejto otázky súd vychádzal z rozhodnutia Najvyššieho súdu SR sp. zn. 10Sžd/36/2011 zo dňa 1.8.2012, ktorý pri riešení tejto otázky zaujal stanovisko, že pojem „rozhodnutie“ je označením technickým a je potrebné k nemu pristupovať vždy z hľadiska jeho obsahu a nie formy. Nie je rozhodujúce ako správny orgán svoj akt označil alebo či vec vybavil formálnym prípisom (či formálne nedokonalým rozhodnutím, napr. bez odôvodnenia, či poučenia o opravnom prostriedku) v domnienke, že nie je jeho povinnosťou vydať rozhodnutie v určitej procesnej forme. Dospel k záveru, že takýto akt môže byť tiež podrobený súdnemu prieskumu. 24. Úlohou súdu v prejednávanej veci bolo preskúmať zákonnosť rozhodnutia žalovaného č. Z 124621/2015 zo dňa 27.5.2015, ktorým potvrdil stanovisko VšZP a uviedol, že nie je možné vyhovieť jeho žiadosti na zmenu indikačnej skupiny. 25. Z obsahu súdneho a administratívneho spisu mal súd nesporne za preukázané, že žalobca sa podaným návrhom na kúpeľnú starostlivosť domáhal od žalovaného schválenia kúpeľnej starostlivosti. V návrhu na kúpeľnú starostlivosť bola všeobecným lekárom uvedená indikačná skupina - číslo: B IV s uvedením hlavnej diagnózy: E 11.72. Návrh na kúpeľnú starostlivosť bol schválený žalovaným dňa 20.2.2015 s určením skupiny „B“, číslo indikácie IV/2. Žalobca však nesúhlasil s určenou indikáciou a listom z 20.4.2015 žiadal určiť skupinu A a číslo indikácie XXVII/3, čo žalovaný napadnutým rozhodnutím neakceptoval s odôvodnením, že návrh na kúpeľnú liečbu bol vypísaný indikujúcim lekárom pre indikačnú skupinu IV/2 - B, ktorá má určenú úhradu z verejného zdravotného poistenia typom B. 26. Úlohou súdu bolo preto posúdiť, či žalovaný bol oprávnený pri schválení návrhu na kúpeľnú starostlivosť zmeniť žalobcovi indikačnú skupinu. 27. Podmienky vzniku nároku na úhradu kúpeľnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia sú upravené zákonom č. 577/2004 Z.z.. Kúpeľná starostlivosť nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár v súlade s ust. § 7 ods. 4 zák. č. 577/2004 Z.z. na základe zdravotného stavu poistenca, ktorý zodpovedá za správnosť a úplnosť návrhu a má tiež povinnosť v návrhu uviesť aj indikačnú skupinu a kód hlavnej diagnózy. V zmysle ust. § 7 ods. 4 cit. zákona príslušná zdravotná poisťovňa schvaľuje poskytnutie kúpeľnej liečby na návrh lekára uvedeného pri jednotlivých indikáciách zoznamu, ktorý tvorí prílohu č. 6 zákona č. 577/2004 Z.z.. Vychádza pritom z údajov uvedených v návrhu. 28. Podľa názoru súdu žalovaný nemá právomoc meniť indikačnú skupinu poistenca určenú v návrhu lekárom, ktorý návrh vyplnil a žalovaný sa teda vyjadruje len k splneniu podmienok k úhrade indikovanej kúpeľnej starostlivosti. Žalovaný teda len overí splnenie podmienok vzniku nároku na úhradu kúpeľnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia, ktoré sú určené v zákone č. 577/2004 Z.z.. 29. Súd sa stotožnil s právnym názorom žalovaného, podľa ktorého zmeniť indikačnú skupinu na A XXVII/3 nie je možné aj z dôvodu, že táto je určená pre indikácie poistencov do 18. roku veku života. Žalovaný preto podľa názoru súdu rozhodol správne, keď žalobcovej žiadosti o zmenu indikácie a spôsobu hradenia kúpeľnej starostlivosti nevyhovel, nakoľko spôsob úhrady kúpeľnej starostlivosti je stanovený zák. č. 577/2004 Z.z. a neurčuje ho zdravotná poisťovňa. 30. Súd nemôže nechať bez povšimnutia skutočnosť, že žalobca určenie indikačnej skupiny pred vyplnením návrhu, resp. najneskôr pri podpise návrhu neodkonzultoval s ošetrujúcim lekárom, ktorý návrh pre žalobcu vyplnil. Takýmto postupom sa mohol žalobca vyhnúť podľa jeho názoru nesprávnemu určeniu indikačnej skupiny. Žalobcovi tiež nič nebráni, aby sa podaním nového návrhu domáhal schválenia kúpeľnej starostlivosti, pri stanovení inej indikačnej skupiny, ktorú však opätovne určí odborný alebo ošetrujúci lekár. 31. Z uvedených dôvodov dospel Krajský súd v Bratislave po preskúmaní veci k záveru, že žaloba nie je dôvodná, a preto je potrebné žalobu zamietnuť podľa § 190 S.s.p.. 32. O trovách konania bolo rozhodnuté podľa § 167 ods. 1 S.s.p. a v konaní neúspešnému žalobcovi nepriznal právo na úplnú náhradu dôvodne vynaložených trov konania. 33. Toto rozhodnutie prijal senát Krajského súdu v Bratislave v pomere hlasov 3:0 (§ 3 ods. 9 veta tretia zákona č. 757/2004 Z.z. o súdoch a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení účinnom od 1.5.2011). Poučenie: Proti tomuto rozsudku možno podať kasačnú sťažnosť v lehote jedného mesiaca od jeho doručenia, na Krajský súd v Bratislave (§ 443 ods. 1 S.s.p.). Ak bolo vydané opravné uznesenie, lehota plynie znovu od doručenia opravného uznesenia len v rozsahu vykonanej opravy. V kasačnej sťažnosti sa má popri všeobecných náležitostiach (§ 57 S.s.p.) uviesť označenie napadnutého rozhodnutia, údaj, kedy bolo napadnuté rozhodnutie doručené sťažovateľovi, opísanie rozhodujúcich skutočností, aby bolo zrejmé, v akom rozsahu a z akých dôvodov podľa § 440 S.s.p. sa podáva (sťažnostné body) a návrh výroku rozhodnutia (sťažnostný návrh). Sťažnostné body možno meniť len do uplynutia lehoty na podanie kasačnej sťažnosti. V konaní o kasačnej sťažnosti musí byť sťažovateľ alebo opomenutý sťažovateľ v zmysle § 449 ods. 1 S.s.p. zastúpený advokátom. Kasačná sťažnosť a iné podania sťažovateľa alebo opomenutého sťažovateľa musia byť spísané advokátom. Povinné zastúpenie advokátom v kasačnom konaní sa nevyžaduje, ak a) má sťažovateľ alebo opomenutý sťažovateľ, jeho zamestnanec alebo člen, ktorý za neho na kasačnom súde koná alebo ho zastupuje, vysokoškolské právnické vzdelanie druhého stupňa; b) ide o konania o správnej žalobe podľa § 6 ods. 2 písm. c) a d); c) je žalovaným Centrum právnej pomoci. Proti výroku o zamietnutí návrhu na priznanie odkladného účinku žaloby nemožno v zmysle § 439 ods. 2 písm. e) S.s.p. podať kasačnú sťažnosť.