Text rozhodnutia
Súd: Krajský súd Trnava Spisová značka: 14S/11/2012 Identifikačné číslo súdneho spisu: 2012200053 Dátum vydania rozhodnutia: 15. 11. 2012 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Ľubomír Bundzel ECLI: ECLI:SK:KSTT:2012:2012200053.1 ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Krajský súd v Trnave v senáte zloženom z predsedu senátu JUDr. Ľubomíra Bundzela a členov senátu JUDr. Kataríny Benczovej a JUDr. Pavla Lacza v právnej veci žalobkyne MUDr. F. T., nar. XX.X.XXXX, bytom V. S. X, XXX XX M., zastúpenej advokátom JUDr. Petrom Harakálym, Kováčska 28, 040 01 Košice proti žalovanej Sociálnej poisťovni - ústredie Bratislava, ul. 29. augusta č. 8, 813 63 Bratislava, o návrhu na preskúmanie zákonnosti rozhodnutia žalovanej č. 12190-2/2011-BA zo dňa 16.12.2011 jednohlasne takto r o z h o d o l : Súd žalobu z a m i e t a. Žalobkyni sa náhrada trov konania nepriznáva. o d ô v o d n e n i e : Žalobou došlou súdu dňa 1.2.2012 sa žalobkyňa domáhala preskúmania zákonnosti rozhodnutia žalovanej, ktorým bolo potvrdené prvostupňové rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočky v Trnave vo veci priznania nároku na náhradu za bolesť v sume 1 692 eur v dôsledku pracovného úrazu, ktorý žalobkyňa utrpela dňa 23.12.2005. Žiadala, aby súd napadnuté rozhodnutie zrušil a vec vrátil žalovanej na ďalšie konanie. V žalobných dôvodoch namietala nesprávny postup prvostupňového správneho orgánu pri nepriznaní časti výšky bodového hodnotenia podľa pôvodného lekárskeho posudku MUDr. Q., pričom poukázala na to, že v jej prípade k rozhodnutiu správneho orgánu nepredchádzalo riadne znalecké dokazovanie alebo posúdenie vykonané nezávislým subjektom. V tejto súvislosti uviedla, že posudkoví lekári sú v zmluvnom vzťahu so správnym orgánom, a preto o ich objektivite a nezaujatosti možno mať vážne pochybnosti. Nesúhlasila s konštatovaním prvostupňového správneho orgánu, že právomoc na úpravu bodového hodnotenia náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia je daná § 153 zák.č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov, pretože z tohto ustanovenia vyplýva iba právomoc na vykonanie kontroly bodového hodnotenia a nie možnosť vykonania úpravy bodového hodnotenia. Namietala, že zo strany správnych orgánov nedošlo k presnému a úplnému zisteniu skutočného stavu veci, resp. zdravotného stavu na základe zdravotných záznamov a záverov odborných lekárov, čo je v rozpore s ust. § 195 ods. 3, § 196 ako aj § 209 zákona o sociálnom poistení. Nesúhlasila s postupom žalovanej v súvislosti s nepriznaním položiek č. 207a (80 bodov), a č. 232a (35 bodov), čo predstavoval rozdiel 115 bodov v jej neprospech. Mala za to, že ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného, alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 až 4 § 7 zák.č. 437/2004 Z.z. požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu a takýto postup by bol v jej prípade v súlade s § 195 ods. 3 zák.č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení. Žalovaná vo vyjadrení zo dňa 17.4.2012, ktoré bolo doručené tunajšiemu súdu dňa 24.4.2012 žiadala žalobu ako neopodstatnenú zamietnuť. Poukázala na to, že vzhľadom k tomu, že posudkový lekár pobočky pri kontrole bodového hodnotenia správnosti pôvodného lekárskeho posudku zo dňa 28.2.2011 zistil, že tento nie je správny, listom zo dňa 29.6.2011 požiadal odborného lekára o jeho opravu, ktorý ho po zvážení pripomienok posudkového lekára, pobočky pôvodný posudok stornoval a nahradil ho novým, v ktorom boli z hodnotenia bolestného žalobkyne vypustené položky č. 207a - fractura talu I.dx a položka č. 232a - poranenie n. fibularis I.dy s krátkodobou obrnou, predstavujúce bodové ohodnotenie v celkovej výške 115 bodov. Na základe tejto skutočnosti došlo, k oprave pôvodného lekárskeho posudku, vychádzajúc zo zdravotnej dokumentácie a platných dokladov, pričom zdôraznila, že vo veci nevznikli rozpory v ohodnotení bolestného medzi odborným lekárom a posudzujúcim lekárom sociálnej poisťovne. Za tohto stavu nepovažovala za potrebné nariadiť vykonanie znaleckého dokazovania vo veci. Pojednávania nariadeného na 15.11.2012 sa právny zástupca žalobkyne nezúčastnil, svoju neúčasť ospravedlnil, pričom zotrval na svojich predchádzajúcich písomných vyjadreniach. Poverená zástupkyňa odporkyne sa v plnom rozsahu pridržiavala písomného vyjadrenia zo dňa 17.4.2012 žalobu žiadala ako nedôvodnú zamietnuť. Poukázala na to, že v danom prípade nedošlo k rozdielnym medicínskym záverom tak posudkového lekára žalovanej a odborného lekára, ktorý opravil pôvodný lekársky posudok, keď z neho vypustil položky č. 207a a č. 232a. Mala za to, že v danom prípade nebolo potrebné nariadiť znalecké dokazovanie. Sociálna poisťovňa, pobočka Trnava ako prvostupňový správny orgán rozhodnutím č. 31657-19/2011- TT, č. ISUP:1111019870 zo dňa 28.9.2011 priznala v súvislosti s následkami pracovného úrazu zo dňa 23.12.2005 žalobkyni nárok na náhradu za bolesť vo výške 1 692 eur, určenej podľa § 5 zák.č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a o náhrade za sťaženie spoločenského uplatnenia a o zmene zákona NR SR č. 273/1994 Z.z. o zdravotnom poistení, financovaní zdravotného poistenia, o zriadení všeobecnej zdravotnej poisťovne a o zriaďovaní rezortných, odvetvových, podnikových a občianskych zdravotných poisťovní v znení neskorších predpisov. V rozhodnutí prvostupňového správneho orgánu bolo konštatované, že po kontrole bodového hodnotenia bolestného, vydanom posudzujúcim lekárom MUDr. R. Q. bolo zistené, že lekársky posudok o bolestnom, že v ňom nebolo zohľadnené, že žalobkyňa ako poškodená už mala v súvislosti s pracovným úrazom zo dňa 23.12.2005 vyplatené bolestné 3x s celkovým počtom bodov 520, čo zodpovedá anatomickej strate dolnej končatiny navýšenej o dvojnásobok. V rozhodnutí bolo ďalej konštatované, že posudzujúci lekár túto námietku akceptoval, pôvodný lekársky posudok o bolestnom stornoval a vypracoval dňa 29.8.2011 nový posudok o bolestnom, na základe ktorého bolo odporučené doplatiť žalobkyni už len 110 bodov na základe položky č. 202c - fractura trimalleolaris I.dx oper ATS, ktorá bola použitá ako náhradná položka za odškodnenie za bolesť pri implantácii členkového kĺbu vpravo, nakoľko takáto položka sa v prílohe č. 1 zák.č. 437/2004 Z.z. nenachádza, a preto bol tento zákrok prirovnaný k uvedenej zlomenine. Proti tomuto rozhodnutiu podala žalobkyňa prostredníctvom svojho právneho zástupcu odvolanie, v ktorom namietala, že lekársky posudok bol vrátený na opravu bez jej súhlasu, v rozpore s ustanovením § 7 ods. 4 zákona o odškodňovaní. V tejto súvislosti poukázala na to, že dôkazy, ktoré sú podkladom rozhodnutia sociálnej poisťovne, musia mať taký charakter, aby nebolo možné pochybovať o ich hodnovernosti a o objektívnom posúdení skutočného stavu veci, a preto žiadala, aby jej zdravotný stav a správnosť bodového hodnotenia posúdil znalec z príslušného medicínskeho odvetvia. Ďalej poukázala na to, že posudkoví lekári sú v zmluvnom vzťahu so správnym orgánom, a preto o ich objektivite a nezaujatosti možno mať vážne pochybnosti. Mala za to, že postup žalovanej pri jej rozhodovacej činnosti nevychádzal z objektívne zisteného zdravotného stavu na základe zdravotných záznamov a záverov odborných lekárov, keď takýto postup je v rozpore s ustanovením § 195 ods. 3, § 196 ako aj § 209 zákona o sociálnom poistení. Žalovaná napadnutým rozhodnutím č. 12190-2/2011-BA zo dňa 16.12.2011 odvolanie žalobkyne zamietla a potvrdila rozhodnutie Sociálnej poisťovne, pobočka Trnava s poukazom na to, že v prípade zistenia nesprávnosti bodového hodnotenia lekárskeho posudku, ktorý vyhotovil posudzujúci lekár, tohto požiadajú o opravu ním vyhotoveného lekárskeho posudku a uvedú aj dôvody, pre ktoré je tento lekársky posudok nesprávny. V rozhodnutí bolo konštatované, že postup prvostupňového správneho orgánu bol v súlade s § 153 ods. 4 zákona o sociálnom poistení, keď odborný lekár MUDr. Q. rešpektoval dôvody posudkového lekára žalovanej a opravil lekársky posudok zo dňa 28.2.2011 tým, že dňa 29.8.2011 vyhotovil opravený lekársky posudok, v ktorom žalobkyni priznal iba položku č. 202c - TEP ATC - ako fractura trimalleoalaris I.dx, oper. ATS v rozsahu 110 bodov. V rozhodnutí bolo konštatované, že ustálenie zdravotného stavu žalobkyne ako poškodenej nastalo v roku 2011, náhrada za bolesť bola u nej určená ako súčin bodov 110 a hodnoty jedného bodu na rok 2011, ktorý bol stanovený vo výške 15,38 eur, a to opatrením Ministerstva zdravotníctva SR č. 155/2011 Z.z., čo znamená, že jej bol priznaný nárok na náhradu za bolesť v sume 1 692 eur podľa § 5 zák.č. 437/2004 Z.z. v súvislosti s pracovným úrazom zo dňa 23.12.2005. V súvislosti s týmto nárokom bolo ďalej uvedené, že žalobkyni bola bolesť z tohto pracovného úrazu obodovaná 6x: 10.2.2006, 17.8.2006, 2.3.2007, 31.7.2007, LP bez vyznačenia dátumu a 28.2.2011, pričom žalobkyni ako poškodenej už bola poskytnutá náhrada za bolesť podľa položiek: 177a), 167, 172c), 204 a opakovane položka č. 207 a), b), c) a bolo jej vyplatené bolestné za 520 bodov zodpovedajúce amputačnej strate celej dolnej končatiny s navýšením o 100% pre bolestivú a zdĺhavú liečbu. Krajský súd predmetnú vec prejednal s nariadením pojednávania a po preskúmaní napadnutého rozhodnutia ako aj konania predchádzajúceho jeho vydaniu postupom v zmysle druhej hlavy Piatej časti O.s.p. dospel k záveru, že žaloba je nedôvodná. Podľa § 244 O.s.p. (1) V správnom súdnictve preskúmavajú súdy na základe žalôb alebo opravných prostriedkov zákonnosť rozhodnutí a postupov orgánov verejnej správy. (2) V správnom súdnictve preskúmavajú súdy zákonnosť rozhodnutí a postupov orgánov štátnej správy, orgánov územnej samosprávy, ako aj orgánov záujmovej samosprávy a ďalších právnických osôb, ako aj fyzických osôb, pokiaľ im zákon zveruje rozhodovanie o právach a povinnostiach fyzických a právnických osôb v oblasti verejnej správy (ďalej len "rozhodnutie a postup správneho orgánu"). (3) Rozhodnutiami správnych orgánov sa rozumejú rozhodnutia vydané nimi v správnom konaní, ako aj ďalšie rozhodnutia, ktoré zakladajú, menia alebo zrušujú oprávnenia a povinnosti fyzických alebo právnických osôb alebo ktorými môžu byť práva, právom chránené záujmy alebo povinnosti fyzických osôb alebo právnických osôb priamo dotknuté. Postupom správneho orgánu sa rozumie aj jeho nečinnosť. Podľa § 247 O. s. p. (1) Podľa ustanovení tejto hlavy sa postupuje v prípadoch, v ktorých fyzická alebo právnická osoba tvrdí, že bola na svojich právach ukrátená rozhodnutím a postupom správneho orgánu, a žiada, aby súd preskúmal zákonnosť tohto rozhodnutia a postupu. (2) Pri rozhodnutí správneho orgánu vydaného v správnom konaní je predpokladom postupu podľa tejto hlavy, aby išlo o rozhodnutie, ktoré po vyčerpaní riadnych opravných prostriedkov, ktoré sa preň pripúšťajú, nadobudlo právoplatnosť. Podľa § 99 ods.1 zák.č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení Poškodený má nárok na náhradu za bolesť a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia podľa osobitného predpisu. 60a) Podľa § 153 ods. 4 písm. c) zákona č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení Lekárska posudková činnosť úrazového poistenia zahŕňa kontrolu bodového ohodnotenia pracovného úrazu a choroby z povolania na účely náhrady za bolesť a náhrady za sťaženie spoločenského uplatnenia v sporných prípadoch, Podľa § 4 zák.č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a za sťaženie spoločenského uplatnenia (1) Náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje jednorazovo; musí byť primeraná povahe následkov a ich predpokladanému vývoju, a to v rozsahu, v akom sú obmedzené možnosti poškodeného uplatniť sa v živote a v spoločnosti. (2) Náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia sa poskytuje na základe lekárskeho posudku (§ 7 a 8). Sadzby bodového hodnotenia za sťaženie spoločenského uplatnenia sú ustanovené v prílohe č. 1 v II. a IV. časti. (3) Ak niektoré poškodenie na zdraví nie je uvedené v sadzbách podľa odseku 2, použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví, s ktorým ho možno z hľadiska sťaženia spoločenského uplatnenia najlepšie porovnať. (4) Ak sa poškodenému už poskytla náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia a vzniklo také zhoršenie následkov, ktorých vývoj sa pri pôvodnom hodnotení následkov nepredpokladal, poškodený má nárok na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia vo výške ustanovenej v § 10 ods. 7. Podľa § 7 zákona č. 437/2004 Z.z. o náhrade za bolesť a za sťaženie spoločenského uplatnenia (1) Lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Ak je posudzujúcim lekárom lekár zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti, lekársky posudok posudzuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky zdravotníckeho zariadenia alebo jeho zástupca, ak rozsah následkov presahuje 200 bodov. (2) Zdravotnícke zariadenie, v ktorom sa poškodený liečil v súvislosti s poškodením na zdraví, je povinné posudzujúcemu lekárovi poskytnúť pri hodnotení bolesti alebo sťaženia spoločenského uplatnenia zdravotnú dokumentáciu 6) súvisiacu s poškodením [§ 2 ods. 3 písm. a)]. (3) O vydanie lekárskeho posudku (odsek 1) môže požiadať poškodený. (4) O vydanie lekárskeho posudku (odsek 1) môže požiadať aj fyzická osoba alebo právnická osoba, ktorá za poškodenie na zdraví zodpovedá, alebo poskytovateľ náhrady, iba ak im poškodený dá súhlas. (5) Za vydanie lekárskeho posudku sa uhrádza poplatok podľa osobitného predpisu. 7) (6) Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odsekoch 3 a 4 požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu. 8) Podľa § 196 zák.č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení (1) Dôkazom je všetko, čo môže prispieť k zisteniu a objasneniu skutočného stavu veci, najmä výpovede účastníkov konania a vyjadrenia účastníkov konania a svedkov, odborné posudky, znalecké posudky, správy, listiny, vyjadrenia a potvrdenia iných fyzických osôb a právnických osôb. Netreba dokazovať skutočnosti všeobecne známe alebo skutočnosti známe z činnosti Sociálnej poisťovne. (3) Organizačná zložka Sociálnej poisťovne môže ustanoviť znalca podľa osobitného predpisu, 96a) ak je na odborné posúdenie skutočností dôležitých pre rozhodnutie potrebný znalecký posudok. (6) Účastník konania je povinný navrhnúť dôkazy na podporu svojich tvrdení. Organizačná zložka Sociálnej poisťovne rozhodne, ktoré z dôkazov sa vykonajú. Organizačná zložka Sociálnej poisťovne je povinná vykonať aj iné dôkazy, ktoré účastníci konania nenavrhli, ak sú potrebné na zistenie a objasnenie skutočného stavu veci. (7) Organizačná zložka Sociálnej poisťovne hodnotí dôkazy podľa svojej úvahy, a to každý dôkaz osobitne a všetky dôkazy vo vzájomnej súvislosti. Súd po preskúmaní rozhodnutia tak prvostupňového orgánu ako aj rozhodnutia žalovanej dospel k záveru, že námietky žalobkyne nemožno považovať za dôvodné, nakoľko správne orgány pri určovaní výšky náhrady za bolesť postupovali správne. Je potrebné konštatovať, že v danom prípade nedošlo zo strany žalovanej, resp. prvostupňového správneho orgánu k vykonaniu úpravy bodového hodnotenia bolestného u žalobkyne, ale iba k zosúladeniu skutočností vyplývajúcich zo zdravotnej dokumentácie a vypracovaným lekárskym posudkom. Pôvodný lekársky posudok zo dňa 28.2.2011 bol totiž vyhotovený v rozpore so zákonnými ustanoveniami zák.č. 437/2004 Z.z., pričom nekorešpondoval so zdravotnou dokumentáciou žalobkyne. Súd považuje za vecne správne a logické zdôvodnenie žalovanej v tom smere, že pri hodnotení následkov pracovného úrazu na účely priznania bolestného nie je možné akceptovať položky č. 207a a č. 232a, keď tieto diagnózy nemajú žiaden podklad v zdravotnej dokumentácii žalobkyne. V danom prípade odborný lekár akceptoval dôvody posudzujúceho lekára žalovanej, týkajúce sa nedôvodne priznaných položiek č. 207a a č. 232a, nedošlo však k rozdielnym medicínskym záverom tak posudkového lekára ako aj odborného lekára, a preto za takejto situácie nebol dôvod nariadiť znalecké dokazovanie. Ustanovenie § 7 ods. 6 zák.č. 437/2004 Z.z. (na ktoré poukazuje sám právny zástupca žalobkyne) stanovuje, že ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného alebo o správnom hodnotení sťaženia spoločenského uplatnenia v lekárskom posudku, môžu osoby uvedené v odseku 3 a 4, t.j. poškodený a osoba zodpovedajúca za úraz, alebo poskytovateľ náhrady, požiadať o vydanie znaleckého posudku podľa osobitného predpisu. Je evidentné, že žalovaná nepovažovala za potrebné ustanoviť v predmetnej veci súdneho znalca, bolo teda na žalobkyni, aby prípadným predložením znaleckého posudku preukázala nesprávnosť postupu správneho orgánu, ktorý akceptoval logicky odôvodnený záver posudkového lekára, majúci oporu v predložených lekárskych správach a zdravotnej dokumentácii žalobkyne. Zákon o sociálnom poistení a rovnako aj zákon č. 437/2004 Z.z. dáva žalovanej možnosť, ale neukladá povinnosť súdu nariadiť znalecké dokazovanie. Ak sociálna poisťovňa nepovažovala takéto dokazovanie za dôvodné, bolo právom žalobkyne, aby v záujme ochrany svojich nárokov využila zákonnú možnosť a s poukazom na ust. § 6 ods. 7 si nechala súdnym znalcom vypracovať znalecký posudok. Dokazovanie posudkom súdneho znalca sa nariaďuje spravidla v prípade pretrvávajúcich alebo podstatných rozporov pri zisťovaní a vyhodnocovaní zdravotného stavu, čo však neplatí v prípade žalobkyne, nakoľko pre nariadenie dokazovania posudkom súdneho znalca neboli dôvody, pretože žalobkyňa nevysvetlila, ktoré zistenia odborného a posudkového lekára boli rozdielne a v čom konkrétne vidí nedostatky už opraveného posudku, ďalej neuviedla čo bolo nesprávne posúdené alebo vyhodnotené. Podľa názoru súdu nebolo zo strany žalovanej dôvodné zabezpečovať znalecké dokazovanie a nie je preukázaný ani iný dôvod na zrušenie napadnutého rozhodnutia vydaného po vyhodnotení dôkazov predložených v konaní. Na margo spochybňovania kompetentnosti a zaujatosti posudkových lekárov súd pripomína, že títo svoju kvalifikáciu získavajú na základe ďalšieho vzdelávania ukončeného atestáciou, nie je preto dôvod automaticky spochybňovať ich posudzovanie zdravotného stavu fyzických osôb len preto, že bolo odlišné od posúdenia vykonaného odborným lekárom. Vzhľadom na vyššie uvedené súd žalobu ako nedôvodnú zamietol. O trovách konania súd rozhodol v zmysle § 250k ods. 1 O.s.p., tak, že procesne neúspešnej žalobkyni nárok na náhradu trov konania nepriznal. Poučenie: Proti tomuto rozsudku je možné podať odvolanie do 15-tich dní odo dňa jeho doručenia prostredníctvom tunajšieho súdu na Najvyšší súd Slovenskej republiky. Podľa § 205 ods. 1 O.s.p. v odvolaní sa má popri všeobecných náležitostiach (§ 42 ods. 3 O.s.p.) uviesť, proti ktorému rozhodnutiu smeruje, v akom rozsahu sa napáda, v čom sa toto rozhodnutie alebo postup súdu považuje za nesprávny a čoho sa odvolateľ domáha.