Text rozhodnutia
Súd: Spisová značka: Identifikačné číslo súdneho spisu: Dátum vydania rozhodnutia: Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: ECLI:
Krajský súd Bratislava 16Co/54/2024 1519200155 27. 05. 2025 JUDr. Roman Majerský ECLI:SK:KSBA:2025:1519200155.2
ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Krajský súd v Bratislave v senáte zloženom z predsedu senátu JUDr. Romana Majerského a sudkýň JUDr. Ivany Štiftovej a Mgr. Daniely Drnákovej, v spore žalobcu: ORTOPED, spol. s r.o., Levočská 18, Prešov, IČO: 36 474 991, zastúpeného: AK Čobirka s.r.o., Klincová 35, Bratislava, IČO: 51 640 325, proti žalovanej: Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., Panónska cesta 2, Bratislava, IČO: 35 937 874, o zaplatenie 26.927,80 eura s príslušenstvom, na odvolanie žalovanej proti rozsudku Okresného súdu Bratislava V č. k. 15C/1/2019-321, zo dňa 28.2.2023, takto rozhodol: I. Odvolací súd napadnutý rozsudok súdu prvej inštancie p o t v r d z u j e . II. Žalobcovi priznáva proti žalovanej plný nárok na náhradu trov odvolacieho konania. odôvodnenie: 1. Napadnutým rozsudkom súd prvej inštancie uložil žalovanej povinnosť zaplatiť žalobcovi sumu vo výške 8.381,61 eura spolu s úrokmi z omeškania vo výške 8 % ročne z uvedenej sumy od 7.12.2018 do zaplatenia, sumu vo výške 8.966,04 eura spolu s úrokmi z omeškania vo výške 8 % ročne z uvedenej sumy od 7.12.2018 do zaplatenia a sumu vo výške 9.580,15 eura spolu s úrokmi z omeškania vo výške 8 % ročne z uvedenej sumy od 4.1.2019 do zaplatenia (výrok I.) a žalobcovi priznal proti žalovanej nárok na náhradu trov konania v rozsahu 100 % (výrok II.). 2. V odôvodnení uviedol, že žalobou doručenou súdu dňa 11.1.2019 sa žalobca domáhal zaplatenia sumy v celkovej výške 26.927,80 eura (pozostávajúcej zo súm 8.381,61 eura, 8.966,04 eura a 9.580,15 eura) spolu s príslušenstvom; na tom skutkovom základe, že ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti má so žalovanou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia č. 47SSAS019411 v znení jej neskorších dodatkov, v zmysle ktorej sú mu uhrádzané platby z verejného zdravotného poistenia. Dňa 14.11.2017 bola žalovanou u žalobcu vykonaná kontrola, po ktorej bol žalobcovi doručený Protokol o kontrole č. 17211608, zo dňa 29.12.2017, v ktorom žalovaná uviedla, že kontrolou bolo zistené, že individuálne zdravotnícke pomôcky v počte 221 kusov v celkovej sume 45.712,80 eura, neboli poistencom uvedeným v prílohe č. 1 k protokolu o kontrole č. 17211611 predpisujúcim lekárom indikované a zdôvodnené v zmysle platnej legislatívy, a preto si uplatnila od žalobcu podľa Čl. 6 bod 9 Všeobecných zmluvných podmienok (VZP) náhradu za takto uhradenú zdravotnú starostlivosť, a to v celkovej sume 45.712,80 eura. Proti protokolu o kontrole podal námietky dňa 22.1.2018 a odmietol porušenia, ktoré mu žalovaná vytýkala v celom rozsahu. Dňa 14.2.2018 prebehlo v priestoroch žalovanej osobné stretnutie za účelom prerokovania protokolu, na ktorom bola žalobcovi predložená vopred pripravená zápisnica o prerokovaní protokolu o kontrole zo dňa 14.2.2018, pričom žalovaná v tejto zápisnici zmenila finančné vyčíslenie kontroly zo sumy 45.712,80 eura na sumu 26.927,80 eura a uviedla, že táto nová suma bude stiahnutá jednostranným započítaním v najbližšom fakturačnom období. K zápisnici o prerokovaní protokolu o kontrole zo dňa 14.2.2018 podal
žalobca stanovisko dňa 23.2.2018, ktorým poprel vznik nároku žalovanej na sumu 26.927,80 eura a vyzval žalovanú na dohodovacie konanie. Dňa 23.3.2018 prebehlo v priestoroch žalovanej dohodovacie konanie, na ktorom bola žalobcovi predložená na prečítanie a podpis zápisnica z dohodovacieho konania, ktorú odmietol podpísať, nakoľko považoval výsledky kontroly v celom rozsahu za nesprávne a neodôvodnené, vychádzajúce z nesprávneho právneho výkladu, a preto údajnú pohľadávku žalovanej pokladal za neodôvodnenú a v rozpore so zákonom. Bol názoru, že iné zdravotné poisťovne (Dôvera a Union) nemajú problém s lekárskymi poukazmi a údajné porušovanie zákona nevytýkajú a rovnako tak žalovaná v roku 2017 s týmto problém nemala. Argumentácia žalovanej pozostávala na tom, že lekárske poukazy predpísané žalobcom v počte 221 na individuálne zdravotnícke pomôcky najskôr v celkovej sume 45.712,80 eura a ku dňu podania žaloby v sume 26.927,80 eura v kolónke lekárskeho poukazu neobsahujú žiadne medicínske zdôvodnenie, prečo žalobca pacientovi indikoval zdravotnícku pomôcku na mieru. Poukázal na skutočnosť, že žiadny právny predpis bližšie nešpecifikuje pojem „medicínske zdôvodnenie“ a rovnako tak nedokázala na túto otázku odpovedať žalovaná, nakoľko sama v protokole uviedla, že pri individuálne vyhotovovaných ortopedicko-protetických pomôckach lekár na lekárskom poukaze medicínsky odôvodní nevhodnosť použitia sériovo vyrábaných zdravotníckych pomôcok a pod nevhodnosťou sa rozumie skutočnosť, že sériovo vyrábané zdravotnícke pomôcky neposkytujú pacientovi liečebný prínos. V tejto súvislosti upozornil, že vo všetkých vytýkaných prípadoch v počte 221 žalobca ako odôvodnenie uviedol zistené medicínske diagnózy s dodatkom, že sériovo vyrobené zdravotnícke pomôcky neposkytujú pacientovi liečebný prínos. Ide o odôvodnenie lekára odborníka, ktorý v rámci svojej zodpovednosti má za to, že diagnóza aj s dodatkom medicínsky odôvodňuje individuálnu zdravotnícku pomôcku na mieru. Podotkol, že revízny lekár žalovanej pri prvej kontrole lekárskych poukazov nechal všetky vypísané lekárske poukazy bez akýchkoľvek námietok preplatiť, pričom až následná revízna kontrola zistila údajné nedostatky. Nezákonnosť postupu žalovanej videl v tom, že požaduje sumu za neuznanú časť výšky ceny za vydanú obuv, ktorú žalobca nezhotovil a nevydával a bola poskytnutá poistencovi žalovanej, ktorý ju užíva. Žalobca nemá nič spoločné s výrobou a cenou za ortopedickú obuv a táto sa dohaduje s protetickými firmami. Žalovaná si aj napriek námietkam pohľadávku započítala jednostranným právnym úkonom voči pohľadávke žalobcu a to dňa 6.12.2018 v sume 8.381,61 eura, dňa 6.12.2018 v sume 8.966,04 eura a dňa 3.1.2019 v sume 9.580,15 eura. Nárok na úhradu sumy 26.927,80 eura, ktorú si žalovaná započítala a o ktorom tvrdí, že má na neho nárok, uhradila za poskytnutú zdravotnú starostlivosť žalovaná nie žalobcovi, ale výdajniam zdravotníckych pomôcok za vydané zdravotnícke pomôcky, pričom výroba a výška ceny týchto zdravotníckych pomôcok je výlučne súčasťou zmluvného vzťahu žalovanej a výdajne zdravotníckych pomôcok, na ktorý žalobca nemá vplyv. Záverom dodal, že jeho nárok voči žalovanej na úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť z verejného zdravotného poistenia je zrejmý, avšak nárok žalovanej voči žalobcovi z titulu náhrady za úhrady poskytnutej zdravotnej starostlivosti výdajniam zdravotníckych pomôcok nie je zrejmý a z poskytnutých listinných dôkazov je zjavne nezákonný. Mal za to, že žalovaná získala plnenie bez právneho titulu. 3. Pokiaľ ide o stručný obsah napadnutého rozhodnutia (§ 393 ods. 2 C. s. p.), súd prvej inštancie vo vzťahu k skutkovým zisteniam uviedol, že strany sporu uzatvorili dňa 29.6.2011 zmluvu o poskytovaní a úhrade zdravotnej starostlivosti, ktorá bola neskôr doplnená viacerými dodatkami. Súčasťou zmluvy sú aj Všeobecné zmluvné podmienky, ktoré upravujú niektoré práva a povinnosti zmluvných strán. Z článku 2 bod 1 písm. p) VZP vyplynulo, že poskytovateľ je povinný na lekárskom predpise a lekárskom poukaze vyplniť všetky náležitosti v súlade so zákonom č. 362/2011 Z. z. a Odborným usmernením Úradu o spracovaní a vykazovaní lekárskych predpisov a lekárskych poukazov. Z článku 2 bod 2 VZP vyplynulo, že poskytovateľ zodpovedá za účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť indikovania zdravotnej starostlivosti, lekárenskej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Z článku 2 bod 6 VZP vyplynulo, že poskytovateľ môže poistencovi predpísať individuálne zhotovovanú zdravotnícku pomôcku len vtedy, pokiaľ použitie sériovo vyrábanej zdravotníckej pomôcky je pre poistenca nevhodné. Poskytovateľ je povinný v zdravotnej dokumentácii medicínsky odôvodniť nevhodnosť použitia sériovo vyrábanej zdravotníckej pomôcky a nevyhnutnosť predpísania individuálne zhotovovanej zdravotníckej pomôcky. Z článku 6 bod 1 VZP vyplynulo, že poisťovňa v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi, zmluvou a VZP vykonáva kontrolnú činnosť u poskytovateľa zameranú na účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, na rozsah a kvalitu vykázanej zdravotnej starostlivosti, na dodržiavania všeobecne záväzných právnych predpisov, zmluvy a VZP. Z článku 6 bod 10 VZP vyplynulo, že ak je vykonanou kontrolou zistená nesprávne alebo neoprávnene vykázaná zdravotná starostlivosť, ktorá bola poisťovňou uhradená, poskytovateľ je povinný vrátiť takto uhradenú sumu poisťovni.
4. Z protokolu o kontrole č. 17211608 vyplynulo, že na základe poverenia na vykonanie kontroly č. 17211608, zo dňa 8.11.2017 vykonali revízni lekári žalovanej kontrolu u žalobcu. Predmetom kontroly, vykonanej dňa 14.11.2017 u T.. L. W., T., ortopedická ambulancia, ORTOPED s.r.o., bola účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalita poskytovania zdravotnej starostlivosti podľa osobitných predpisov a dodržiavanie zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, so zameraním na opodstatnenosť, predpisovania individuálnych zdravotníckych pomôcok za rok 2016 a obdobie roku 2017. Z protokolu vyplynulo, že kontrolou bolo zistené, že predpisujúci lekár T.. L. W., T., ani u jedného poistenca, ktorému predpísal individuálnu zdravotnícku pomôcku na mieru - ortopedickú obuv jednoduchú individuálnu v zdravotnej dokumentácii ani na lekárskom poukaze neuviedol medicínsky dôvod indikovania danej zdravotníckej pomôcky. V lekárskom poukaze v kolónke „Odôvodnenie predpisu pomôcky“ sú uvedené diagnózy a za diagnózami je uvedená veta: „sériovo vyrob. ZP neposkyt. pacient. lieč. prínos“. Citovaná veta v texte neobsahuje žiadne medicínske zdôvodnenie, prečo lekár indikoval pacientovi zdravotnícku pomôcku na mieru. Na zadnej strane lekárskych poukazov u všetkých pacientov v kolónke „Miesto pre podrobnejší opis zdravotníckej pomôcky na mieru“ nie je uvedený žiadny záznam. V časti Finančné vyčíslenie kontroly predloženého protokolu sa uvádza, že kontrolou bolo zistené, že individuálne zdravotnícke pomôcky v počte 221 kusov v celkovej sume 45.712,80 eura neboli poistencom uvedeným v Prílohe č. 1 k Protokolu o kontrole č. 17211611 predpisujúcim lekárom indikované a zdôvodnené v zmysle platnej legislatívy. Ako spôsob náhrady si žalovaná uplatnila podľa Čl. 6 bod 9 VZP náhradu za takto uhradenú zdravotnú starostlivosť v celkovej sume 45.712,80 eura, ktorá bude započítaná s faktúrou v najbližšom fakturačnom období, resp. formou mesačných splátok po dohode PZS s Centrom spracovania výkonov Košice. 5. Proti kontrolným zisteniam uvedeným v protokole č. 17211608 zo dňa 29.12.2017 podal žalobca listom zo dňa 22.1.2018 námietky, v ktorých uviedol, že zo záverov z kontroly, ktoré sú uvedené v protokole nie je zrejmé, akého pochybenia sa dopustil poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, resp. lekár. V protokole je všeobecne uvedené, že neboli splnené indikácie pre predpísanie takýchto zdravotníckych pomôcok a chýba v ňom presné uvedenie, pochybenie lekára v predpísaní zdravotníckych pomôcok, a to u každého poistenca/pacienta osobitne. Protokol o vykonaní kontroly považoval za nepreskúmateľný, nejasný, nezrozumiteľný a v rozpore so zákonom. 6. Zo zápisnice o prerokovaní protokolu o kontrole č. 17211608 vyplynulo, že predpísané individuálne zdravotnícke pomôcky v počte 221 kusov v celkovej sume 45.712,80 eura neboli T.. L. W., T. indikované a zdôvodnené v zmysle platnej legislatívy. Na základe neopodstatnenosti podaných námietok ku kontrolným zisteniam uvedeným v protokole bude žalovaná akceptovať v daných prípadoch cenu individuálnej ortopedickej obuvi jednoduchej polotovarovej - suma za 1 pár 85 eur, čo predstavuje sumu 18.785 eur. Z uvedeného dôvodu bude rozdiel v sume medzi sériovou zdravotníckou pomôckou a individuálne zhotovenou zdravotníckou pomôckou predpisujúcemu lekárov daný k náhrade v celkovej sume 26.927,80 eura. Poskytovateľ svojím konaním porušil ustanovenia VZP, ktoré sú neoddeliteľnou súčasťou platnej zmluvy, a to 1) Čl. 2 ods. 1 písm. a) pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti plniť povinnosti uložené všeobecne záväznými právnymi predpismi, odbornými usmerneniami Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, metodickými usmerneniami a odporúčaniami Úradu pre dohľad na zdravotnou starostlivosťou, zmluvou, všeobecnými zmluvnými podmienkami a platnou legislatívou Európskej únie upravujúcou poskytovanie a úhradu zdravotnej starostlivosti; 2) Čl. 2 ods. 1 písm. b) poskytovať zdravotnú starostlivosť tak, aby prostriedky verejného zdravotného poistenia boli vynakladané účelne, efektívne, hospodárne a správne; 3) Čl. 2 ods. 1 písm. m) viesť zdravotnú dokumentáciu v súlade so všeobecne záväznými právnymi predpismi tak, aby údaje v zdravotnej dokumentácii poskytovali pravdivý a komplexný prehľad o zdravotnom stave poistenca a zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi; 4) Čl. 2 ods. 1 písm. o) pri predpisovaní a odporúčaní liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín postupovať podľa súčasných poznatkov farmakoterapie účelne a hospodárne, dodržiavať všetky indikačné obmedzenia, preskripčné obmedzenia, množstvové, finančné a časové limity stanovené v záväzných opatreniach Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky; Predpísanie liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín je poskytovateľ povinný zaznamenať v zdravotnej dokumentácii; 5) Čl. 2 ods. 1 písm. p) pri predpisovaní liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín používať len tlačiva lekárskych predpisov a poukazov vyhotovených v súlade so všeobecne záväzným predpisom. Poskytovateľ je povinný na lekárskom predpise a lekárskom poukaze vyplniť všetky náležitosti v súlade so zákonom č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych
pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov a Odborným usmernením Úradu o spracovaní a vykazovaní lekárskych predpisov a lekárskych poukazov; 6) Čl. 2 ods. 2 poskytovateľ zodpovedá za účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť indikovania zdravotnej starostlivosti, lekárenskej starostlivosti a služieb súvisiac s poskytovaním zdravotnej starostlivosti; 7) Čl. 2 ods. 6 poskytovateľ môže poistencovi predpísať individuálne zhotovenú zdravotnícku pomôcku len vtedy, pokiaľ použitie sériovo vyrábanej zdravotníckej pomôcky je pre poistenca nevhodné. Poskytovateľ je povinný v zdravotnej dokumentácii medicínsky odôvodniť nevhodnosť použitia sériovo vyrábanej zdravotníckej pomôcky a nevyhnutnosť predpísania individuálne zhotovovanej zdravotníckej pomôcky. 7. Z oznámenia o započítaní pohľadávok zo dňa 6.12.2018 vyplynulo, že si žalovaná v súlade s § 580 Občianskeho zákonníka, § 358 až § 364 Obchodného zákonníka započítala jednostranným zápočtom pohľadávku vo výške 8.966,04 eura so záväzkom špecifikovaným v bode 2., v ktorej sa vzájomne kryjú, a to dňom, kedy sa pohľadávky stretnú, t. j. dňom 6.12.2018. Z ďalšieho oznámenia o započítaní pohľadávok zo dňa 6.12.2018 vyplynulo, že si žalovaná v súlade s § 580 Občianskeho zákonníka, § 358 až § 364 Obchodného zákonníka započítala jednostranným zápočtom pohľadávku vo výške 8.381,61 eura so záväzkom špecifikovaným v bode 2., v ktorej sa vzájomne kryjú, a to dňom, kedy sa pohľadávky stretnú, t. j. dňom 6.12.2018. Z oznámenia o započítaní pohľadávok zo dňa 3.1.2019 vyplynulo, že si žalovaná v súlade s § 580 Občianskeho zákonníka, § 358 až § 364 Obchodného zákonníka započítala jednostranným zápočtom pohľadávku vo výške 9.580,15 eura so záväzkom špecifikovaným v bode 2., v ktorej sa vzájomne kryjú, a to dňom, kedy sa pohľadávky stretnú, t. j. dňom 3.1.2019. Z predložených lekárskych poukazov, ktoré vystavil žalobca vyplynulo, že obsahujú základné údaje ako osobné údaje pacienta, kód lekára, kód zdravotnej poisťovne, kód stanovenej diagnózy, kód predpísanej pomôcky s popisom, že sa jedná o ortopedickú obuv individuálnu jednoduchú, výšku sumy, ktorú hradí poistenec a ktorú hradí poisťovňa, kód vydanej pomôcky, v časti pre Odôvodnenie predpisu pomôcky je uvedený opis stanovenej diagnózy ako napr. pedes plani, pedes planovalgi, pedes transversoplani a iné, dátum, pečiatka, podpis lekára a na zadnej strane v časti pre Miesto pre podrobnejší opis zdravotníckej pomôcky na mieru je uvedené, že ortopedický nález vyžaduje zhotovenie individuálnej pomôcky; sériovo vyrábané zdravotnícke pomôcky neposkytujú poistencovi liečebný prínos alebo podporu stabilizácie zdravotného stavu primerané k diagnóze. Na zadnej strane je ďalej uvedené potvrdenie poistenca, ktorý svojim podpisom potvrdzuje prevzatie zdravotníckej pomôcky. 8. Súd prvej inštancie uviedol, že medzi stranami sporu sa jedná o obchodnoprávny vzťah, kde žalovaná koná ako obchodný partner a je v obchodnom vzťahu so žalobcom ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. 9. K postaveniu žalovanej ako zdravotnej poisťovne poukázal na rozhodnutie Krajského súdu v Trenčíne sp. zn. 14Sa/19/2018, zo dňa 23.1.2019, v ktorom sa uvádza, že žalovaná sa vyjadrila tak, že v rámci výkonu kontrolnej činnosti nemala postavenie orgánu verejnej správy a kontrolu realizovala spôsobom dohodnutým so žalobcom zmluvne. Bez ohľadu na zmluvne dojednané medzi stranami sporu je zrejmé, že zákon umožňuje žalovanej vykonať kontrolu ako nástroj zisťovania a preverovania skutočností, ktoré sú následne riešené výlučne cestou vyúčtovania pohľadávky, jej započítania, odopretia zaplatenia už vyúčtovaných služieb a podobne. Je tiež zrejmé, že zdravotná poisťovňa nemá zákonom zverenú žiadnu rozhodovaciu právomoc ohľadne ukladania sankcií za zistené porušenia. Ak sa v protokole zmieňujú sankcie, tak ide o sankcie zmluvného charakteru, ktoré vyplývajú zo zmluvy uzavretej medzi stranami sporu, práve z dôvodu, že medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom je vzťah založený zmluvou, v ktorej prevláda súkromnoprávny prvok. V prípade, že kontrola realizovaná zdravotnou poisťovňou preukáže neoprávnenosť alebo nesprávnosť vyúčtovaných zdravotníckych služieb, prípade jej neodôvodnené poskytovanie, zdravotná poisťovňa takéto zdravotné služby neuhradí a v prípade, že ich už uhradila postupuje tak, že si takúto pohľadávku započíta na úhradu vyúčtovaných služieb v nasledujúcom zúčtovacom období. Kontrola využívania a poskytovania zdravotnej starostlivosti zo zdravotného poistenia, ktorú vykonávajú zdravotné poisťovne vo vzťahu k svojim zmluvným partnerom neprebieha v režime správneho poriadku a nie je zavŕšená vydaním správneho rozhodnutia o poskytnutí či neposkytnutí úhrady za zdravotnú starostlivosť. Úhrada zdravotnej starostlivosti jednotlivým poskytovateľom nie je plnením založeným správnym aktom. Zo strany zdravotných poisťovní ide o plnenie vyplývajúce zo zmluvy, ktorú uzatvárajú s poskytovateľmi. Najvyšší správny súd ČR konštatoval, že je na príslušnom zdravotníckom zariadení, ktoré sporné vyúčtovanie predložilo, aby sa na súde domáhalo splnenia zmluvnej povinnosti uhradiť vyúčtovanú zdravotnú starostlivosť, ak považuje kontrolný záver poisťovne o neoprávnenosti či nesprávnosti
vyúčtovanej starostlivosti za mylný. Žalovaná teda nemá žiadnu právomoc vydať právne záväzné rozhodnutie vo veci zaplatenia alebo nezaplatenia úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktorú realizoval jeho poistencom poskytovateľ (žalobca). Nemôže ani v protokole o výsledku tejto kontroly autoritatívne ukladať vynútiteľné povinnosti a žalobca môže v prípade, že so závermi kontroly nesúhlasí, riešiť vec prostredníctvom civilných súdov, pričom v rámci takéhoto konania sa vyrieši sporná otázka oprávnenosti vyúčtovania zdravotníckych služieb. V takomto konaní môže preukázať aj svoje tvrdenia, nesprávnosť zistení zdravotnej poisťovne, ktoré sú zhrnuté v protokole a neoprávnenosť pohľadávky, ktorá bola predmetom započítania. Skonštatoval, že Protokol o kontrole nie je rozhodnutím orgánu verejnej správy, a preto nepodlieha preskúmavacej právomoci správneho súdu a akékoľvek spory z toho vyplývajúce spadajú do právomoci civilných súdov. 10. K správnosti záverov protokolu o kontrole uviedol, že žalovaná má oprávnenie vykonávať kontrolu na preverenie výšky úhrad za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktoré si poskytovateľ zdravotnej starostlivosti voči nej uplatnil (§ 9 zákona č. 581/2004 Z. z.). Pravidlá výkonu kontroly sú dohodnuté v zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a majú zmluvný charakter. Žalovaná vytkla žalobcovi, že pri kontrole lekárskych poukazov zistila, že predpisujúci lekár T.. L. W., T. ani u jedného poistenca, ktorému predpísal individuálnu zdravotnícku pomôcku na mieru - ortopedickú obuv jednoduchú individuálnu, v zdravotnej dokumentácii ani na lekárskom poukaze neuviedol medicínsky dôvod indikovania danej zdravotníckej pomôcky. V lekárskom poukaze v kolónke „Odôvodnenie predpisu pomôcky“ sú uvedené diagnózy a za diagnózami je uvedená veta: „sériovo vyrob. ZP neposkyt. pacient. lieč. prínos“. Konštatovanie, resp. vyššie citovaná veta v texte neobsahuje žiadne medicínske zdôvodnenie, prečo lekár indikoval pacientovi zdravotnícku pomôcku na mieru. Na zadnej strane lekárskych poukazov u všetkých poistencov v kolónke „Miesto pre podrobnejší opis zdravotníckej pomôcky na mieru“ nie je uvedený žiadny záznam. Žalovaná preto prijala záver, že s dôrazom na nesplnenie indikačných obmedzení pri predpisovaní jednoduchej ortopedickej obuvi individuálnej, z celkového počtu 169 predpísaní predmetných zdravotníckych pomôcok, neboli splnené indikácie pre predpísanie takýchto zdravotníckych pomôcok v celkovom počte 221 kusov v celkovej sume 45.712,80 eura. V tejto súvislosti poukázal na to, že v skutočnosti však lekárske poukazy vystavené žalobcom obsahovali okrem kódov predpísanej a vydanej pomôcky a diagnózy aj „Odôvodnenie predpisu pomôcky“, kde bolo uvedené napr. „pedes plani, pedes valgi, pedes transversoplani, talipes calcaneovalgus“, to znamená popísanie rôznych zdravotných dôvodov a problémov jednotlivých pacientov, a za textom „Miesto pre podrobnejší opis zdravotníckej pomôcky na mieru“, bolo uvedené, že „Ortopedický nález vyžaduje zhotovenie individuálnej pomôcky. Sériovo vyrábané zdravotnícke pomôcky neposkytujú poistencovi liečebný prínos alebo podporu stabilizácie zdravotného stavu primerané k diagnóze.“ 11. Sporným bol výklad pojmu „medicínske zdôvodnenie“, ktoré si každá zo strán vysvetľovala po svojom z dôvodu, že žiadny právny predpis ani opatrenie Ministerstva zdravotníctva SR alebo samotná zmluva neobsahuje bližšie vysvetlenie, čo je jeho obsahom. Bol názoru, že je treba pod medicínskym zdôvodnením vidieť jednoznačný súvis so stanovením diagnózy, ktorá odôvodňuje potrebu individuálnej zdravotníckej pomôcky vyrobenej na mieru. Žalovaná v priebehu konania nepreukázala, že by žalobcom stanovené diagnózy neodôvodňovali predpísanie individuálnych ortopedických pomôcok. Zároveň nepreukázala, že by ortopedický technik ortopedickú pomôcku podľa vystaveného poukazu žalobcom nevedel vyrobiť, ani to, že by sa títo technici alebo samotní pacienti sťažovali pre problémy s nedostatočne vypísanými lekárskymi poukazmi. Žalovaná všetky namietané poukazy preplatila výdajniam zdravotníckych potrieb. Stotožnil sa s argumentáciou žalobcu, že žiadny právny predpis nešpecifikuje „medicínske zdôvodnenie“. Opatrenie Ministerstva zdravotníctva SR neurčuje, v akom rozsahu má byť medicínske zdôvodnenie, ani podmienky pre jeho obsah či rozsah a rovnako nebolo žalovanou preukázané, že predpísané a vydané zdravotnícke pomôcky na mieru predmetní poistenci vzhľadom na ich zdravotný stav nepotrebovali. 12. Žalovaná nepredložila žiadny dôkaz o tom, ako mal byť lekársky poukaz na špeciálnu individuálnu ortopedickú pomôcku správne žalobcom ako lekárom vyplnený, a neposkytla ani dôkaz o tom, že iní poskytovatelia zdravotnej starostlivosti ho v porovnaní so žalobcom vypĺňajú inak a správne. Žalovaná navyše sama na pojednávaní na položenú otázku v znení, čo by malo byť v lekárskom poukaze uvedené ako medicínske zdôvodnenie, odpovedala, že „To ten lekár by mal vedieť, ako to má urobiť práve.“ Z uvedeného sa súdu prvej inštancie javilo, akoby ani žalovaná nevedela, ako má byť medicínske zdôvodnenie formulované správne. Dospel k záveru o neoprávnenom vzniku pohľadávky žalovanej,
ktorú použila na započítanie proti pohľadávkam žalobcu na úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť podľa zmluvy. Pohľadávka vyplývajúca z vykonanej kontroly žalovanej tak nie je relevantná a zákonná a nie je spôsobilá na to, aby bola použitá na započítanie. Dôsledkom započítania je zánik pohľadávky a to okamihom stretu pohľadávok spôsobilých na započítanie a to s účinkami ex nunc. Predpokladmi zániku pohľadávok započítaním sú 1) uskutočnenie adresného prejavu smerujúceho k započítaniu, 2) pohľadávky veriteľa a dlžníka sú vzájomné a rovnakého druhu a 3) pohľadávky sú kompenzabilné (sú spôsobilé na započítanie). 13. Bol názoru, že s možnosťou započítania pohľadávky poisťovne voči platbám/úhradám poskytovateľa zdravotnej starostlivosti zákon vyslovene počíta (§ 85g ods. 12 zákona č. 581/2004 Z. z.), avšak v danom prípade by takéto započítanie bolo možné, iba ak by existovala započítaniaschopná/spôsobilá pohľadávka zo strany žalovanej. V konaní však nebolo preukázané, že závery kontroly sú založené na preukázateľných pochybeniach žalobcu ako lekára, ďalej nebolo preukázané v čom konkrétne mal byť jeho postup pri vystavení lekárskych poukazov nesprávny, a ani to, že predpísané individuálne ortopedické pomôcky a príslušné lekárske poukazy na ne vystavené neboli dostatočne medicínsky zdôvodnené v zmysle Opatrenia Ministerstva zdravotníctva SR, keď ani sama žalovaná na otázku položenú na pojednávaní nevedela uviesť, čo viac malo byť v poukazoch uvedené a čo by bolo považované za dostačujúce a vyhovujúce z pohľadu žalovanej. Na základe uvedeného dovodil, že započítací prejav žalovanej odporuje zákonu (§ 580 Občianskeho zákonníka) a je preto postihnutý absolútnou neplatnosťou podľa § 39 Občianskeho zákonníka. 14. Vzhľadom k absencii právnej záväznosti protokolu žalovanej o kontrole, absencii preukázania tvrdených skutočností žalovanou predložením relevantných dôkazov o nedostatočnom medicínskom zdôvodnení a v dôsledku toho aj absencii preukázania oprávnenosti nároku žalovanej na započítanie náhrad za uhradenú zdravotnú starostlivosť vo výške žalovanej sumy, súd prvej inštancie prijal právny záver, že pohľadávky uplatnené žalobcom v konaní na základe vystavených faktúr nezanikli v dôsledku započítacích prejavov žalovanej a sú dôvodné. Žalobca v konaní preukázal oprávnenosť uplatneného nároku na peňažné plnenie voči žalovanej titulom nevyplatených úhrad za poskytnutú zdravotnú starostlivosť na základe vystavených faktúr. 15. Na uvedenom základe za použitia § 2 ods. 30, 120 ods. 1 písm. b), písm. d), ods. 2, § 121 ods. 2, ods. 6 písm. b) zákona č. 362/2011 Z. z., § 26 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z., § 9 ods. 1, ods. 4, § 85g ods. 12 zákona č. 581/2004 Z. z., Opatrenie Ministerstva zdravotníctva SR č. 36/2011, § 358, § 359 Obchodného zákonníka, § 39, § 580 Občianskeho zákonníka; dospel súd prvej inštancie k záveru, že žaloba je dôvodná a to aj v časti nároku na zaplatenie úrokov z omeškania z dlžných súm (8.381,61 eura, 8.966,04 eura a 9.580,15 eura) odo dňa nasledujúceho po vykonaní započítacích prejavov zo strany žalovanej, t. j. od 7.12.2018 a 4.1.2019; sadzba zákonných úrokov z omeškania bola stanovená podľa § 369 ods. 2 a § 369a Obchodného zákonníka v znení zákona č. 9/2013 Z. z. v spojení s § 1 ods. 1 nariadenia vlády Slovenskej republiky č. 21/2013 Z. z. vo výške 8 % ročne v čase vzniku omeškania. O trovách konania rozhodol podľa § 255 ods. 1 v súlade s 262 ods. 1 C. s. p., tak, že plne úspešnému žalobcovi priznal proti žalovanej nárok na náhradu trov konania s tým, že o výške náhrady trov konania rozhodne po právoplatnosti rozhodnutia, ktorým sa konanie končí, samostatným uznesením, ktoré vydá súdny úradník (§ 262 ods. 2 C. s. p.). 16. Proti rozsudku podala žalovaná odvolanie a žiadala rozsudok súdu prvej inštancie zmeniť a žalobu zamietnuť, alebo zrušiť a vec vrátiť na ďalšie konanie a nové rozhodnutie. Podstatným zhrnutím skutkových tvrdení a právnych argumentov jej odvolania (§ 393 ods. 2 C. s. p.) bola námietka, že rozhodnutie súdu prvej inštancie vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci. Bola názoru, že súd prvej inštancie na zistený skutkový stav aplikoval síce správne právne normy, ale ich obsah interpretoval a posúdil nesprávne, keď rozhodol o povinnosti žalovanej zaplatiť žalobcovi sumu 26.927,80 eura s príslušenstvom napriek tomu, že kontrolou, ktorú vykonala v súlade so zákonom a zmluvou zistila, že vykázaná zdravotná starostlivosť a následne uhradená žalovanou, bola kontrolnou skupinou vyhodnotená ako neoprávnene vykázaná zdravotná starostlivosť na úhradu z verejného zdravotného poistenia. Uviedla, že kontrolná skupina postupovala počas kontroly tak, ako si obidve zmluvné strany dohodli v Čl. 6 VZP a poskytla žalobcovi dostatočný priestor na námietky voči kontrolným zisteniam. Obsah samotnej zmluvy a VZP, jednotlivé práva a povinnosti v nej špecifikované, ako aj záväzky z nej plynúce, sú určujúce a záväzné nielen pre jej účastníkov, ale aj pre súd pri skúmaní dôvodnosti uplatnených nárokov. Mala za to, že medicínske zdôvodnenie na zdravotnícku pomôcku na
mieru na lekárskom poukaze vystavuje lekár presne personalizovanie na konkrétneho poistenca, preto žalovaná (zdravotná poisťovňa) nemôže povedať aké slová, ako charakteristiku potreby vyhotovenia individuálnych zdravotníckych pomôcok na mieru, má lekár použiť. Zároveň v zdravotnej dokumentácii konkrétneho pacienta, má byť zdôvodnená potreba vyhotovenia zdravotníckej pomôcky na mieru. Zdôraznila, že zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnom stave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe (§ 2 ods. 6 zákona č. 576/2004 Z. z.) a neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti je vedenie zdravotnej dokumentácie a vytváranie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke osoby (§ 4 ods. 5 zákona č. 576/2004 Z. z.). Podľa § 4 ods. 2 až 3 zákona č. 576/2004 Z. z. zdravotnú starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti poskytuje poskytovateľ a zdravotnícki pracovníci za podmienok ustanovených osobitným predpisom. Zdravotná starostlivosť sa poskytuje vo vzťahu k chorobe určenej zdravotníckym pracovníkom. Poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne a zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy a v súlade so štandardnými postupmi na výkon prevencie, štandardnými diagnostickými postupmi a štandardnými terapeutickými postupmi pri zohľadnení individuálneho stavu pacienta. 17. Vykonaním kontroly oprávnenými osobami dostatočne osvedčila skutočnosť, že žalobcom predpísané individuálne zdravotnícke pomôcky v počte 221 kusov v celkovej sume 45.712,80 eura neboli žalobcom indikované a ich potreba zdôvodnená zmysle platnej legislatívy. Žalovaná túto sumu uhradila výdajniam zdravotníckych pomôcok a v kontrole uznala iba sumu jednoduchej ortopedickej obuvi v sume 18.785 eur. S poukazom na § 121 ods. 6 písm. b) zákona č. 362/2011 Z. z. uviedla, že zákon dáva legitimitu na uplatňovanie náhrady neoprávnene predpísaných zdravotníckych pomôcok priamo od žalobcu v sume 26.927,80 eura (45.712,80 - 18.785 = 26.927,80). Zároveň podľa Čl. 6 bod 10 VZP, ak je vykonanou kontrolou zistená nesprávne alebo neoprávnene vykázaná zdravotná starostlivosť, ktorá bola poisťovňou uhradená, poskytovateľ je povinný vrátiť takto uhradenú sumu poisťovni. V dňoch 6.12.2018 a 3.1.2019 vykonala v súlade s § 580 Občianskeho zákonníka a § 358 až § 364 Obchodného zákonníka, jednostranný zápočet svojej pohľadávky z revíznej činnosti oproti záväzkom proti žalobcovi, ktoré predstavovali neuhradené faktúry za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Pokiaľ žalobca tvrdí, že žalovaná získala plnenie bez právneho titulu, tak právny titul existuje v § 121 ods. 6 písm. b) zákona č. 362/2011 Z. z.. Suma 26.927,80 eura, ktorú žalovaná získala ako náhradu plnenia voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, v mene ktorého predpisujúci lekár nesprávne vystavil lekársky poukaz (žalobca), je oprávnené plnenie získané z kontroly, ktorú ukladá zákon a ktorú v zmysle dohodnutého postupu vykonala žalovaná u žalobcu. Tieto prostriedky boli opätovne vrátené do verejných prostriedkov a ako verené prostriedky zdravotného poistenia ich žalovaná naďalej použila v súlade so zákonom. O akomkoľvek majetkovom prospechu (bezdôvodnom obohatení) nie je možné hovoriť, ak zdravotná poisťovňa kontroluje účelnosť, efektívnosť a hospodárnosť vynakladania prostriedkov verejného zdravotného poistenia, rozsah a kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti a pri takejto kontrole zistí nedostatky. 18. Mala za to, že nezískala ani majetkový prospech získaný bez právneho dôvodu, plnením z neplatného právneho úkonu alebo plnením z právneho dôvodu ktorý odpadol, ako ani majetkový prospech získaný z nepoctivých zdrojov. Nevznikla ani situácia, kedy sa obohatil ten, za koho sa plnilo, čo podľa práva mal plniť sám. Pohľadávku vo výške 26.927 eur si proti žalobcovi uplatnila v súlade s § 121 ods. 6 písm. b) zákona č. 362/2011 Z. z. a vznikol jej dôvodný nárok na vrátenie už uhradených finančných prostriedkov z verejného zdravotného poistenia od žalobcu, teda prostriedkov, ktoré boli poskytnuté v rozpore so zmluvnými dojednaniami a ktoré boli zistené vykonanou kontrolou. V tomto spore ide o pohľadávku spôsobilú na započítanie, keď veriteľ jednej pohľadávky bol súčasne dlžníkom druhej vzájomnej pohľadávky. Z každého Oznámenia o započítaní bolo zrejmé, aká pohľadávka žalovanej a v akej výške sa započítava, voči akej pohľadávke žalobcu a o koľko sa znižuje pohľadávka žalovaného. Tieto úkony predstavovali jednoznačný, určitý a zrozumiteľný prejav vôle žalovanej proti žalobcovi. Bola názoru, že vykonaním kontroly oprávnenými osobami osvedčila skutočnosť, že žalobca neoprávnene vykázal na úhradu žalovanej zdravotnú starostlivosť vo výške 26.927,80 eura, a preto pohľadávku vo výške 26.927,80 eura započítala v súlade so zákonom a uzatvorenou zmluvou. 19. Žalobca vo vyjadrení k odvolaniu žalovanej sa stotožnil so závermi súdu prvej inštancie a žiadal napadnutý rozsudok v celom rozsahu potvrdiť.
20. Odvolací súd viazaný rozsahom a dôvodmi odvolania (§ 379, § 380 ods. 1 C. s. p.) preskúmal rozsudok súdu prvej inštancie, prejednal odvolanie žalovanej bez nariadenia odvolacieho pojednávania podľa § 385 ods. 1 a contrario C. s. p., keďže sa nejednalo o prípad, v ktorom by bolo potrebné zopakovať alebo doplniť dokazovanie a nariadenie pojednávania si nevyžadoval ani dôležitý verejný záujem a rozhodnutie súdu prvej inštancie ako vecne správne potvrdil (§ 387 ods. 1 C. s. p.). Rozsudok verejne vyhlásil dňa 27.5.2025 (§ 387 ods. 1, § 219 ods. 3 C. s. p.). 21. Vo vzťahu k podstatným tvrdeniam žalovanej v odvolaní, s ktorými sa odvolací súd musí v odôvodnení vysporiadať (§ 387 ods. 3 C. s. p.) hodno podotknúť, že ide v celom rozsahu o nedôvodnú argumentáciu a to s poukazom na správne vyhodnotenie skutkových a právnych okolností vedúcich k vyhoveniu žalobe. Súd prvej inštancie v preskúmavanej veci vykonal náležité dokazovanie potrebné na zistenie rozhodujúcich skutočností dôležitých pre posúdenie dôvodnosti žaloby, ako aj na posúdenie relevantnosti tvrdení žalobcu na podporu podanej žaloby a žalovanej prednesených na jej obranu. Zhodnotením výsledkov vykonaného dokazovania v súlade s § 191 ods. 1 C. s. p. súd prvej inštancie dospel k správnym skutkovým záverom a na ich základe vyvodil aj správny právny záver o dôvodnosti žalobcom uplatňovaného nároku proti žalovanej, ktorého sa žalobca domáhal titulom nároku na úhradu poskytnutej zdravotnej starostlivosti kráteného (jednostranne započítaného) žalovanou proti záväzku žalovanej z titulu neuhradených faktúr za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. 22. Pretože odvolací súd sa v celom rozsahu stotožňuje s odôvodnením napadnutého rozsudku, konštatuje správnosť jeho dôvodov (§ 387 ods. 2 C. s. p.) a v podrobnostiach poukazuje na skutkové a právne zdôvodnenie rozhodnutia, v ktorom sa súd prvej inštancie dostatočne vysporiadal so všetkými aspektmi predmetnej žaloby. 23. Súd prvej inštancie totiž v odôvodnení svojho rozsudku rozviedol rozhodujúci skutkový stav, opísal priebeh konania a uviedol stanoviská procesných strán k prejednávanej veci, ako aj výsledky vykonaného dokazovania s tým, že citoval právne predpisy, ktoré aplikoval na posudzovanú vec a z ktorých vyvodil právne závery a náležite ich vysvetlil; z odôvodnenia napadnutého rozsudku nevyplýva jednostrannosť, ani taká aplikácia príslušných ustanovení všeobecne záväzných právnych predpisov, ktorá by bola popretím ich účelu, podstaty a zmyslu. Súd prvej inštancie jasne a výstižne vysvetlil prečo považoval žalobu za dôvodnú; skutkové a právne závery súdu prvej inštancie tak nie sú v danom prípade zjavne neodôvodnené a nezlučiteľné s Čl. 46 ods. 1 Ústavy SR a odôvodnenie odvolaním napadnutého rozsudku spĺňa požiadavky § 220 ods. 2 C. s. p. Za porušenie základného práva zaručeného v Čl. 46 ods. 1 Ústavy SR nemožno považovať to, že súd prvej inštancie zjavne neodôvodnil svoje rozhodnutie podľa predstáv žalovanej (rozhodnutie Najvyššieho súdu SR sp. zn. 5Cdo/165/2011). 24. Pod žalovanou namietaným právnym posúdením sa rozumie činnosť súdu, pri ktorej zo skutkových zistení vyvodzuje právne závery a aplikuje konkrétnu právnu normu na zistený skutkový stav. Nesprávne právne posúdenie veci je chybnou aplikáciou práva na zistený skutkový stav, dochádza k nej vtedy, ak súd nepoužil správny právny predpis alebo ak síce aplikoval správny právny predpis, ale nesprávne ho interpretoval, alebo ak zo správnych skutkových záverov vyvodil nesprávne právne závery. 25. V posudzovanej veci sa žalobca (poskytovateľ zdravotnej starostlivosti) proti žalovanej (zdravotnej poisťovni) domáhal zaplatenia istiny vo výške 26.927,80 eura (pozostávajúcej zo súm 8.381,61 eura, 8.966,04 eura a 9.580,15 eura), ktorú žalovaná započítala proti záväzku voči žalobcovi z neuhradených faktúr za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. 26. Po právnej stránke má započítanie realizované žalovanou podklad v § 85g ods. 12 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a § 121 ods. 6 písm. b) zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach. 27. Podľa § 121 ods. 6 písm. b) zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach, ak verejná lekáreň alebo výdajňa zdravotníckych pomôcok vydala liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu na základe lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, ktorého predpísaním predpisujúci lekár porušil povinnosť dodržiavať preskripčné a indikačné obmedzenia alebo povinnosť podľa § 119 ods. 11, zdravotná poisťovňa uvedená na lekárskom predpise alebo lekárskom poukaze je povinná uhradiť zdravotnú starostlivosť poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti. Zdravotná poisťovňa
má právo na náhradu plnenia podľa predchádzajúcej vety voči voči poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, v mene ktorého predpisujúci lekár nesprávne vystavil lekársky predpis alebo lekársky poukaz. 28. Podľa § 85g ods. 12 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, pohľadávku zdravotnej poisťovne na poistnom alebo za neoprávnene vyúčtované a uhradené výkony zdravotnej starostlivosti a pohľadávku štátu v správe poskytovateľa zdravotnej starostlivosti za neuhradené zmluvne dohodnuté výkony zdravotnej starostlivosti alebo za neuhradené výkony neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým nemá zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti podľa § 7, možno vzájomne započítať. Na také započítanie pohľadávok sa ustanovenia osobitného predpisu nepoužijú. 29. Zo skutkového stavu zisteného súdom prvej inštancie, ktorým je odvolací súd viazaný (§ 383 C. s. p.) vyplýva, že započítanie žalovaná vykonala na základe kontrolnej činnosti, z ktorej vyplynula preskripcia 221 kusov individuálnych zdravotníckych pomôcok bez uvedenia ich medicínskeho indikovania, nakoľko na lekárskych poukazoch v kolónke „Miesto pre podrobnejší opis zdravotníckej pomôcky na mieru“ predpisujúci lekár uviedol „sériovo vyrob. ZP neposkyt. pacient. lieč. prínos“, čo nezodpovedá najmä Čl. 2 ods. 6 Všeobecných zmluvných podmienok, ktoré sú súčasťou Zmluvy č. 47SSAS019411 uzatvorenej medzi žalobcom ako poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a žalovanou ako poisťovňou; § 26 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia v spojení s Opatrením Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 25.11.2011, č. S11219-OL-2011. 30. Podľa Čl. 2 ods. 6 Všeobecných zmluvných podmienok (účinné od 1.10.2016) poskytovateľ môže poistencovi predpísať individuálne zhotovovanú zdravotnícku pomôcku len vtedy, pokiaľ použitie sériovo vyrábanej zdravotníckej pomôcky je pre poistenca nevhodné. Poskytovateľ je povinný v zdravotnej dokumentácii medicínsky odôvodniť nevhodnosť použitia sériovo vyrábanej zdravotníckej pomôcky a nevyhnutnosť predpísania individuálne zhotovovanej zdravotníckej pomôcky. 31. Podľa § 26 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú zdravotnícke pomôcky individuálne vyrobené podľa lekárskeho poukazu a sériovo vyrobené optické zdravotnícke pomôcky tak, aby zodpovedali osobitným požiadavkám poistenca (ďalej len „zdravotnícka pomôcka na mieru“), poskytované v rámci ambulantnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti zaradené v zozname zdravotníckych pomôcok na mieru, ktoré sú predpísané a použité v súlade s preskripčnými obmedzeniami, indikačnými obmedzeniami, množstvovými limitmi, finančnými limitmi a obmedzeniami úhrady zdravotnej poisťovne na jej predchádzajúci súhlas uvedenými v tomto zozname. 32. Podľa Opatrenia Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 25.11.2011, č. S11219-PL-2011, pri individuálne vyhotovovaných ortopedicko-protetických pomôckach podskupín I1 až I5 predpisujúci lekár na lekárskom poukaze v časti Odôvodnenie predpisu pomôcky medicínsky odôvodní nevhodnosť použitia sériovo vyrábaných zdravotníckych pomôcok rovnakého účelu určenia, ktoré sú zaradené v tomto zozname Zoznam zdravotníckych pomôcok plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia. Pod nevhodnosťou použitia sa rozumie skutočnosť, že sériovo vyrábané zdravotnícke pomôcky neposkytujú poistencovi liečebný prínos alebo podporu stabilizácie zdravotného stavu primerané k diagnóze, ktorá bola poistencovi objektívne stanovená. 33. Odvolací súd v zhode so súdom prvej inštancie konštatuje, že žalovaná v spore nepreukázala skutočnosť, že čo i len v jednej z 221 predpísaných individuálnych ortopedických pomôcok predpisujúci lekár žalobcu nesprávne vystavil lekársky poukaz [§ 121 ods. 6 písm. b) zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach]; za nesprávne vystavenie lekárskeho poukazu totiž nemožno v posudzovanej veci považovať z pohľadu žalovanej výlučne nedostatočné zdôvodnenie preskripcie individuálne zhotovovanej ortopedickej pomôcky („sériovo vyrob. ZP neposkyt. pacient. lieč. prínos“). Skutočnosť, že paušálny spôsob medicínskeho zdôvodnenia 221 lekárskych poukazov, ktorých úhradu žalovaná podľa § 85g ods. 12 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, započítala proti záväzku na úhradu poskytnutej zdravotnej starostlivosti žalobcom; síce nemusí byť v
každom z posudzovaných lekárskych poukazov dostatočne individualizovaným spôsobom vyjadrovať opodstatnenie jej indikácie, avšak samo o sebe nepreukazuje, že predpísaná individuálna ortopedická pomôcka nebola medicínsky zdôvodnená a teda lekársky poukaz nebol správne vystavený. Odvolací súd nespochybňuje význam a dôležitosť kontroly verejných prostriedkov vynakladaných na zdravotnú starostlivosť zo strany žalovanej, avšak správnosť predpísania individuálnej ortopedickej pomôcky (vo vzťahu k zákonnej povinnosti zdravotnej poisťovne preplatiť jej vydanie) nemôže byť redukovaná výlučne do formálnej roviny posudzovania slovného zdôvodnenia uvedenom na lekárskom poukaze, ale komplexne na odbornej báze vo vzťahu k údajom o zdravotnom stave osoby, doposiaľ poskytovanej zdravotnej starostlivosti a iných službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti tejto osobe uvedených zdravotnej dokumentácii; a keďže v posudzovanej veci neboli žalovanou preukázané žiadne skutočnosti, ktoré by vyvolávali čo i len pochybnosť, že medicínske zdôvodnenie lekárskych poukazov by nezodpovedalo údajom v zdravotnej dokumentácii pacientov (teda individuálna zdravotnícka pomôcka nebola predpísaná lege artis), prípadne by ortopedickému technikovi znemožnilo vyhotoviť takto predpísanú individuálnu ortopedickú pomôcku, nevzniklo žalovanej právo na jednostranné započítanie takto poskytnutej zdravotnej starostlivosti žalobcom. 34. A pretože žalovaná v podanom odvolaní neuviedla žiadne relevantné skutočnosti, s ktorými by sa nevyrovnal už súd prvej inštancie v odôvodnení napadnutého rozhodnutia, odvolaciemu súdu sa javí úloha vysporiadať sa s podstatnými tvrdeniami uvedenými v odvolaní (§ 387 ods. 3 C. s. p.) ako kontraproduktívna a neúčelná, keďže žalovanou prezentované „podstatné tvrdenia“ v odvolaní boli vo všetkých súvislostiach zodpovedané v argumentácii súdu prvej inštancie. 35. Posúdenie veci odvolacím súdom sa tak odráža v jasnom a zrozumiteľnom zodpovedaní všetkých právnych a skutkovo relevantných otázok v odôvodnení napadnutého rozsudku súdu prvej inštancie. Na uvedenom základe neboli z povahy veci právne irelevantné odvolacie námietky žalovanej vecne spôsobilé privodiť zmenu napadnutého rozsudku súdu prvej inštancie. 36. O nároku na náhradu trov odvolacieho konania odvolací súd rozhodol podľa § 396 ods. 1 C. s. p. v spojení s § 255 ods. 1 C. s. p. tak, že žalobcovi priznal proti žalovanej plný nárok na náhradu trov odvolacieho konania, nakoľko mal v odvolacom konaní plný úspech. 37. Toto rozhodnutie prijal senát Krajského súdu v Bratislave pomerom hlasov 3:0. Poučenie: Proti rozhodnutiu odvolacieho súdu je prípustné dovolanie, ak to zákon pripúšťa (§ 419 C. s. p.) v lehote dvoch mesiacov od doručenia rozhodnutia odvolacieho súdu oprávnenému subjektu na súde, ktorý rozhodoval v prvej inštancii. Ak bolo vydané opravné uznesenie, lehota plynie znovu od doručenia opravného uznesenia len v rozsahu vykonanej opravy (§ 427 ods. 1 C. s. p.). Dovolateľ musí byť v dovolacom konaní zastúpený advokátom. Dovolanie a iné podania dovolateľa musia byť spísané advokátom (§ 429 ods. 1 C. s. p.). V dovolaní sa popri všeobecných náležitostiach podania uvedie, proti ktorému rozhodnutiu smeruje, v akom rozsahu sa toto rozhodnutie napáda, z akých dôvodov sa rozhodnutie považuje za nesprávne (dovolacie dôvody) a čoho sa dovolateľ domáha (dovolací návrh) (§ 428 C. s. p.).