Text rozhodnutia
Súd: Krajský súd Košice Spisová značka: 6S/132/2016 Identifikačné číslo súdneho spisu: 7016201356 Dátum vydania rozhodnutia: 08. 11. 2018 Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: JUDr. Eva Baranová ECLI: ECLI:SK:KSKE:2018:7016201356.2 ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Krajský súd v Košiciach v senáte zloženom z predsedníčky senátu JUDr. Evy Baranovej, členov senátu JUDr. Milana Končeka a JUDr. Valérie Mihalčínovej, v právnej veci žalobcu Nemocnica s poliklinikou Štefana Kukuru Michalovce, a.s., so sídlom Michalovce, Špitálska 2, právne zastúpeného advokátom JUDr. Máriom Keletim, so sídlom Hnúšťa, Hlavná 36, proti žalovanému Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, so sídlom Bratislava, Žellova 2, o preskúmanie rozhodnutia žalovaného zo 14.10.2016 č. konania ZS 804/00027/2015/R, takto r o z h o d o l : I. Z r u š u j e rozhodnutie žalovaného zo 14.10.2016 č. konania ZS 804/00027/2015/R a vec v r a c i a žalovanému na ďalšie konanie. II. Žalobcovi p r i z n á v a právo na úplnú náhradu dôvodne vynaložených trov konania voči žalovanému. o d ô v o d n e n i e : 1. Žalobou napadnutým rozhodnutím žalovaný zamietol rozklad žalobcu a potvrdil rozhodnutie z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočky Košice, zo 16.12.2015 č. konania ZS 804/00027/2015 o uložení pokuty vo výške 3.500,-- eur žalobcovi. Žalobca porušil § 4 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 576/2004 Z.z.“) pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi neb. H.. Z. Y., nar. XXXX, naposledy bytom E.. H. XX, XXX XX H. (ďalej len „pacient“). Porušenie spočívalo v tom, že počas hospitalizácie pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti chirurgického oddelenia žalobcu v období od 22.04.2015 do 24.04.2015 nebola dostatočne diagnostikovaná závažnosť akútnej pankreatitídy, nebola včas rozpoznaná ťažká forma akútnej pankreatitídy, z čoho vyplýva aj nedostatočná intenzivistická liečba (nedostatočná tekutinová resuscitačná liečba, analgo-sedácia s kyslíkovou liečbou pri psychomotorickom nekľude pacienta, forsirovaná diuréza), nebol realizovaný interdisciplinárny prístup k pacientovi (absencia vyšetrenia internistom, diabetológom, neurológom) a neboli včas rozpoznané prejavy multiorgánovej dysfunkcie. 2. Z odôvodnenia rozhodnutia vyplýva, že prvostupňový správny orgán začal správne konanie z vlastného podnetu dňa 05.11.2015. K začatiu správneho konania predchádzal výkon dohľadu na mieste u žalobcu z podnetu manželky pacienta, v ktorom žiadala prešetriť správnosť postupu žalobcu v súvislosti s poskytnutou zdravotnou starostlivosťou jej manželovi v období od 22.04.2015 do 25.04.2015. Počas výkonu dohľadu sa prvostupňový správny orgán oboznámil so zdravotnou dokumentáciou pacienta, zaobstaral si písomné vyjadrenia žalobcu obsahujúce vyjadrenie primára chirurgického oddelenia, vyjadrenie zástupkyne primára oddelenia anesteziológie a intenzívnej medicíny a vyjadrenie primára oddelenia rádiológie a pitevný nález z pitvy pacienta vykonanej dňa 27.04.2015. V záujme objektívneho a dôkladného posúdenia správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti pacientovi si prvostupňový správny orgán v súlade s § 43 ods.4 zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej iba „zákon č. 581/2004 Z.z.) odborné stanovisko H.. K. O., odborníka v medicínskom odbore chirurgia. 3. Na základe výsledkov vykonaného dohľadu prvostupňový správny orgán vydal rozhodnutie, ktorým v správnom konaní vydal rozhodnutie, ktorým žalobcovi uložil podľa § 50 ods.2 písm.a) a § 64 ods.2 písm.b) zákona č. 581/2004 Z.z. pokutu vo výške 3.500,-- eur za porušenie povinností ustanovenej v § 4 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. 4. Proti tomuto rozhodnutiu podal žalobca rozklad, v ktorom namietal, že výrok rozhodnutia vychádza predovšetkým zo záverov konzultanta úradu, pričom žalobca takýto názor považuje za všeobecný, vychádzajúci zo skutočností stanovených a známych ex post. Podľa žalobcu diagnóza pacienta bola stanovená správne a na jej základe bolo hneď ráno po príjme pacienta vykonané USG vyšetrenie, ktoré nepotvrdilo, že by v čase jeho vykonania šlo o ťažkú formu akútnej pankreatitídy. Žalobca konštatoval, že pokiaľ má pochybenie spočívať v nedostatočnom diagnostikovaní akútnej pankreatitídy, ktoré je v prvostupňovom rozhodnutí zdôvodnené nevykonaním CT vyšetrenia, s týmto záverom nesúhlasí. CT vyšetrenie je možné považovať za významné vyšetrenie, predovšetkým však pri komplikáciách spojených s pankreatitídou, keď dochádza k zmenám na tkanive pankreasu. K takýmto zmenám nedochádza skôr ako 7 - 10 dní od nástupu príznakov akútnej pankreatitídy. Na dobrý a výťažný CT popis vyšetrenia pankreasu je potrebné podať pacientovi potrebnú prípravu pred vyšetrením, ktorá trvá niekoľko hodín. Vykonanie CT vyšetrenia brucha bez vykonania potrebnej prípravy aplikáciou kontrastnej látky a minimálnu výťažnosť, nakoľko pankreas v takomto vyšetrení nie je dobre viditeľný. Žalobca v rozklade uviedol, že u pacienta išlo o fulminantný priebeh ochorenia, kde ku zhoršeniu zdravotného stavu došlo náhle, na čo bolo z jeho strany potrebným spôsobom zareagované zmenou liečby a prekladom pacienta na iné oddelenie. Pre závery správneho orgánu nie sú podľa účastníka konania (žalobcu) dané potrebné podklady, nakoľko mal konajúci správny orgán do konania pribrať konzultanta, aj z odboru rádiológia, za účelom popisu možností jednotlivých zobrazovacích metód v rannom štádiu akútnej pankreatitídy. Z uvedených dôvodov navrhol, aby bol v konaní zadovážený aj odborný posudok z odboru rádiológia, za účelom popisu možností zobrazovacích metód pri akútnych pankreatitídach, najmä z pohľadu možností rozlíšenia ťažkej a ľahkej formy akútnej pankreatitídy. 5. Žalobca v rozklade ďalej namietal formálne nedostatky rozhodnutia, a to, že podklady rozhodnutia neboli správnym orgánom zabezpečené v dostatočnom rozsahu, a z týchto dôvodov sa prvostupňový správny orgán nevysporiadal správne s námietkami k protokolu a písomnými podaniami, ktoré žalobca v priebehu správneho konania zaslal. Podľa žalobcu správny orgán nekonkretizoval dôvody, na základe ktorých by bolo možné včas rozpoznať ťažkú formu akútnej pankreatitídy, najmä ak jej priebeh bol tak fulminantný ako v prípade pacienta. Žalobca tiež považoval odôvodnenie výšky pokuty z formálnych, aj materiálnych hľadísk za nedostatočné. Výška pokuty je odôvodňovaná tými istými skutočnosťami, ktoré sú uvedené vo výroku rozhodnutia ako skutočnosti zakladajúce porušenie povinností poskytnúť zdravotnú starostlivosť správne. Podľa žalobcu takéto odôvodnenie zakladá jeho arbitrárnosť, a vo vzťahu k zisteniu ako správny orgán dospel k výške pokuty, je v podstate nepreskúmateľné. Uviedol tiež, že z odôvodnenia rozhodnutia nie je možné zistiť, akými úvahami sa správny orgán riadil pri rozhodovaní o výške uloženej pokuty. 6. Žalovaný v odôvodnení rozhodnutia na námietky uvedené v rozklade uviedol, že sa s nimi nestotožňuje s konštatovaním, že výrok rozhodnutia, ktorým je definované porušenie právneho predpisu a špecifikovaný nesprávny postup žalobcu, vychádza zo spoľahlivo zisteného skutkového stavu, ktorým bolo tak vo výkone dohľadu, ako aj v správnom konaní preukázané, že žalobca neposkytoval zdravotnú starostlivosť správne. Nejde o všeobecné konštatovanie, ako to namieta žalobca, ale o jasné a určité vymedzenie nedostatkov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi v období od 22.04.2015 do 24.04.2015. Tieto zistenia správny orgán oprel o odborné zhodnotenie postupov a medicínskych výkonov žalobcu vyplývajúcich zo zdravotnej dokumentácie a o skutočností známych v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti. 7. Žalovaný uviedol, že prvostupňový správny orgán vo svojom rozhodnutí nekonštatoval nedostatočné diagnostikovanie akútnej pankreatitídy, len nevykonaním CT vyšetrenia. U pacienta nebola dostatočne diagnostikovaná závažnosť akútnej pankreatitídy, nebola včas rozpoznaná ťažká forma akútnej pankreatitídy, z čoho vyplývala aj nedostatočná intenzivistická liečba, atď. CT vyšetrenie, najlepšie dynamické CT vyšetrenie významne prispieva k diferenciácii medzi ľahkou a ťažkou formou akútnej pankreatitídy. CT vyšetrenie je základnou diagnostickou a diferenciálne diagnostickou metódou. Na základe CT nálezu je možné kvalifikovať stupeň závažnosti akútnej pankreatitídy, čo ovplyvňuje liečbu, ale aj prognózu pacienta. Popis nepravidelnej hypoechogénnej štruktúry parenchýmu pankreasu a neostrosti ohraničenia pri USG vyšetrení dňa 23.04.2015 svedčil u pacienta o závažných zmenách na parenchýme pankreasu, čo malo viesť ošetrujúceho lekára k indikácii CT vyšetrenia, pretože záver bol nejasný - incipientná akútna pankreatitída. USG vyšetrenie bolo navyše u obézneho pacienta výrazne sťažené z dôvodov obezity. CT vyšetrenie ako jedna z najdôležitejších metód v diagnostike akútnej pankreatitídy, sa má indikovať okrem iného hlavne vtedy, ak je etiológia akútnej pankreatitídy neznáma (USG nepotvrdilo cholelitiázu). Žalovaný poukázal na to, že 10 - 30 % pacientov môže mať pri ľahkej akútnej pankreatitíde normálny CT nález. Nekróza nemusí byť CT vyšetrením v úvode ochorenia zobraziteľná, CT vyšetrenie však umožňuje lepšie hodnotiť chorobné zmeny pankreasu a okolia. USG vyšetrenie nedokáže presne zobrazovať nekrózy v pankrease, alebo presne stanoviť závažnosť pankreatitického zápalu priľahlých štruktúr. Napriek uvedenému žalovaný poukázal na to, že nebolo preukázané, že počas hospitalizácie pacienta na chirurgickom oddelení žalovaného nebolo CT vyšetrenie plánované, ordinované a nerealizované. 8. Podľa žalovaného konštatovanie žalobcu, že v prípade pacienta šlo o fulminantný priebeh ochorenia, nie je vyviňujúca skutočnosť pre nevykonanie dostatočnej diagnostiky a dostatočnej intenzivistickej liečby. Pacient bol prijatý na hospitalizáciu na chirurgickom oddelení dňa 22.04.2015 a z dôvodu zhoršeného stavu preložený na oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny žalobcu v ranných hodinách dňa 24.04.2015. Z časového hľadiska bol podľa žalovaného priestor na vykonanie ďalšej diagnostiky ochorenia pacienta. 9. Žalovaný poukázal tiež na to, že návrh na doplnenie dokazovania formou odborného posudku z medicínskeho odboru rádiológia, žalobca nenavrhol ani v rámci procesu výkonu dohľadu, ani v správnom konaní na prvom stupni do vydania prvostupňového rozhodnutia. Podľa neho by však tento dôkaz nebol relevantný pre posúdenie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Rozhodnutie o indikácii zobrazovacích vyšetrení v rámci chirurgického ochorenia - akútnej pankreatitídy, je plne v kompetencii chirurga, zodpovedá za proces diagnostiky. Chirurg CT vyšetrenie neindikoval, nebolo ani realizované, preto nemá relevanciu spätne niečo posudzovať. Vzhľadom na to je zhodnotenie možností jednotlivých zobrazovacích metód v rannom štádiu akútnej pankreatitídy prizvaným odborníkom z medicínskej špecializácie chirurgia z hľadiska vecnej príslušnosti správne, dostatočne relevantné a fundované. 10. Žalovaný v dôvodoch rozhodnutia ďalej poukázal na to, že žalobca do vydania prvostupňového rozhodnutia nijakým spôsobom nespochybnil ani nenamietal podklady rozhodnutia, o ktorých bol informovaný v riadne doručenom upovedomení. Žalobca nenavrhoval ani vykonanie iných dôkazov, nepredložil žiadne ďalšie skutočnosti, ktoré by prvostupňovému správnemu orgánu pred vydaním rozhodnutia neboli známe, ale také, ktoré by odôvodňovali ďalšie objasňovanie dovtedy zisteného skutkového stavu. Žalobca vo svojom vyjadrení k upovedomeniu len skonštatoval, že trvá na svojich doterajších vyjadreniach predložených v procese výkonu dohľadu. 11. Žalovaný ďalej konštatoval, že zo zdravotnej dokumentácie ako základného a jediného objektivizujúceho podkladu pre posúdenie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti výkonom dohľadu, vyplýva, že pacient bol rizikový, má predispozičné ochorenia pre vznik akútnej pankreatitídy - arteriovú hypertenziu, obezitu, hyperlipidémiu, hepatopathiu, diabetes mellitus. Samotná vnútro-brušná obezita bola rizikovým faktorom pre šírenie a rozsahu Baltzerových nekróz. Pre pacienta neboli počas hospitalizácie na chirurgickom oddelení využité dostupné zobrazovacie diagnostické postupy, nebrali sa do úvahy zmeny zdravotného stavu (pretrvávajúca dekompenzácia cukrovky, stupňujúci sa psycho- motorický nekľud). Dňa 23.04.2015 boli u pacienta prítomné chorobné zmeny v acidobáze, pretrvávala hyperglykémia, hyponatrémia, CRP bolo 95,1 mg/l, v moči boli ketóny na xxx, glukóza v moči bola 337,8 mmol/l, z noci 23. na 24.04.2015 neexistujú žiadne relevantné písomné záznamy o stave pacienta, podľa hlásenia z nočnej sesterskej služby bol pacient dezorientovaný, vstával z postele, zrušil si intravenóznu kanylu. Dňa 24.04.2015 o 06:00 hod. bol podľa sesterského záznamu pacient dezorientovaný, o 07:20 hod. už dušný a tachykardický a o 08:15 hod. bol prvý lekársky záznam o stave pacienta s následným odporúčaním akútneho prekladu na OAIM žalobcu. Po preklade bol už pacient v septickom šokovom stave s rozvratom vnútorného prostredia a mnoho-orgánovým zlyhávaním. Prechod akútnej pankreatitídy do hemoragicko-nekrotickej formy nebol rozpoznaný a riešený včas, napriek objektívne zhoršujúcemu sa stavu pacienta. Tieto skutočnosti sú uvedené v odôvodnení prvostupňového rozhodnutia, a aj na základe týchto vyhodnotil prvostupňový správny orgán postup žalobcu ako nesprávny, v nedostatočnej diagnostike, závažnosti, akútnej pankreatitídy a nedostatočnej liečby. 12. Žalovaný vyslovil nesúhlas s tvrdením žalobcu, že prvostupňový správny orgán nedostatočne odôvodnil výšku pokuty. Podľa neho prvostupňový správny orgán pri určovaní výšky pokuty bral do úvahy zákonné atribúty, ktoré majú vplyv na výšku uloženej pokuty, a ktoré vo svojom rozhodnutí riadne objasnil a zdôvodnil. Tieto atribúty spočívajú v závažnosti zistených nedostatkov a ich následkov. Prvostupňový správny orgán hodnotil závažnosť porušenia, predovšetkým so zreteľom na charakter individuálneho objektu deliktu, t.j. ochrana zdravia a života pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientovi žalobcom, ktorý je svojím materiálno-technickým a personálnym vybavením povinný zabezpečovať osobám adekvátnu zdravotnú starostlivosť tak, aby bola pacientovi zabezpečená včasná a účinná liečba, v súlade so súčasným poznatkami lekárskej vedy. Z nesprávneho postupu žalobcu špecifikovaného vo výroku rozhodnutia vyplýva, že žalobca nerealizoval v lekárskej práci zaužívané štandardné diagnosticko- terapeutické postupy, čím nevenoval pacientovi a jeho zdravotnému stavu náležitú a dostatočnú pozornosť v poskytovaní zdravotnej starostlivosti, čo prvostupňový správny orgán hodnotil ako závažné pochybenie. Toto konanie malo za následok nesprávne poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Včasná a správna diagnostika ochorenia, zmien v zdravotnom stave pacienta je predpokladom včasnej a správnej liečby smerujúcej k uzdraveniu pacienta, alebo k zlepšeniu jeho zdravotného stavu. Prvostupňový správny orgán tiež zdôraznil, že rozhodnutie o výške uloženej pokuty je v kompetencii správneho orgánu, ktorý ju ukladá v rámci zákonom stanovenej hranice a jej úlohou je okrem represívnej a výchovná a preventívna funkcia. 13. Po dôkladnom preskúmaní všetkých podkladov žalovaný dospel k záveru, že žalobca neuviedol vo svojom opravnom prostriedku také skutočnosti ani argumenty, ktoré by vyvrátili porušenie povinností poskytnúť zdravotnú starostlivosť správne. Žalovaný po preskúmaní rozhodnutia dospel k záveru, že skutkový stav bol prvostupňovým správnym orgánom náležite zistený a žalobcovi neboli upreté jeho právo vyjadriť sa ku skutočnostiam uvedeným v protokole o výkone dohľadu. Dospel k záveru tiež, že prvostupňový správny orgán pri ukladaní pokuty postupoval v súlade so zákonom. Z uvedených dôvodov rozklad žalobcu zamietol a napadnuté prvostupňové rozhodnutie správneho orgánu potvrdil. 14. Žalobca podal v zákonnej lehote žalobu na preskúmanie rozhodnutia žalovaného zo 14.10.2016 č. konania ZS804/00027/2015/R. Navrhol, aby súd zrušil toto rozhodnutie, ako aj rozhodnutie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočky Košice zo 16.12.2015 č. konania ZS804/00027/2015. Podľa žalobcu závery žalovaného obsiahnuté v napadnutom rozhodnutí nemajú oporu v skutkovom stave veci, ktorý bol v rámci výkonu dohľadu zistený neúplne. Jednotlivé skutočnosti zaznamenané v zdravotnej dokumentácii pacienta boli zo strany žalovaného buď úplne opomenuté, alebo neboli posudzované vo vzájomných súvislostiach, napadnuté rozhodnutie, ako aj jemu predchádzajúce prvostupňové rozhodnutie, vychádzajú z posúdenia ex post, ktoré zo svojej podstaty nie je spôsobilým podkladom vo veciach posúdenia správnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti. Žalobca poukázal na to, že závery prvostupňového aj druhostupňové správneho orgánu vychádzajú z odborného stanoviska prizvanej osoby H.. K. O., odborníka z medicínskeho odboru chirurgia. Pre účely komplexného zhodnotenia skutkového stavu považuje žalobca toto odborné stanovisko za nedostatočné. 15. K medicínskym aspektom napadnutého rozhodnutia žalobca uviedol tieto skutočnosti, ktoré podľa jeho názoru neboli zohľadnené a posúdené konajúcim správnym orgánom: 1. Podľa konštatovania žalovaného nebola u pacienta dostatočne diagnostikovaná závažnosť akútnej pankreatitídy. Žalobca v tejto súvislosti poukázal na patogenézu samotného ochorenia akútnej pankreatitídy, z ktorej je zrejmé, že ide o zložitý proces, ktorý od pôsobenia noxy (nežiaduceho faktoru) až po vlastnú klinickú manifestáciu prebieha v kaskádach. Podľa žalobcu diagnostika ochorenia pacienta prebehla správne, čo jednoznačne vyplýva z jeho zdravotnej dokumentácie. Z nej vyplýva, že už o 16:50 hod. po príchode pacienta boli vyhotovené výsledky laboratórnych vyšetrení krvného obrazu a diferenciálu, vyšetrenie moču, biochémie, vrátane amilas, sére s hodnotou 3,45 ukat/l, čo je hodnota, ktorá nesvedčí pre ťažkú formu akútnej pankreatitídy, a ďalej bola pozorovaná jontová disbalancia s potvrdenou hyperglykémiou. 2. K vytýkanému hodnoteniu realizovaného USG vyšetrenia brucha v tom, že neboli popísané pobráničné priestory a možné reaktívne zmeny na báze hrudníka, žalobca uviedol, že popis pri USG vyšetrení nebol potrebný, nakoľko tieto skutočnosti boli vykonané už v nočných hodinách pri RTG pľúc a brucha v stoji, o tom svedčí vytlačená žiadanka na RTG vyšetrenie pľúc a brucha v stoji o 22:15 hod. dňa 22.04.2015. S touto časťou zdravotnej dokumentácie sa žalovaný vôbec nevysporiadal, a ani ju nevzal do úvahy. Hoci popis týchto snímok nie je zaznamenaný v zdravotnej dokumentácii, sú k dispozícii snímky v digitálnej forme. Z nich by žalovaný zistil, že u pacienta neboli prítomné reaktívne zmeny na báze hrudníka. Je zrejmé, že žalovaný a prizvaný odborník z medicínskeho odboru chirurgia, ktorý posudzoval zdravotnú dokumentáciu pacienta, zrejme prehliadol skutočnosti vyplývajúce z vyšetrení, ktoré boli u pacienta urobené už v nočných hodinách. Následne 23.04.2015 o 05:00 hod. bolo u pacienta spravené opätovné laboratórne vyšetrenie krvného obrazu a diferenciálu acidobázickej rovnováhy so zaznamenanou hodnotou saturácie O2 93,6 % (kapilárna krv), keď tieto hodnoty potvrdzovali dostatočné okysličenie pacienta a bolo tiež urobené vyšetrenie biochémie, ktoré už nasvedčovalo postupnej úprave jontogramu pacienta, ktorú je možné označiť ako exaktnú ukážku správne zvoleného liečebného postupu (jontové korekcie a tekutinová resuscitácia). V ten istý deň o 08:08 hod. bola vystavená žiadanka na USG vyšetrenie brucha a už o 08:54 hod. bol vytlačený zápis z tohto vyšetrenia, ktorý je obsiahnutý v prepúšťacej správe. Z tohto zápisu vyplýva, že napriek obezite pacienta bol pankreas vyšetrený komplexne. Chýbajúci popis podbránicových priestorov a možných reaktívnych zmien na báze hrudníka, žalobca zdôvodnil tak, že nález bol už vyšetrený v nočných hodinách formou RTG pľúc, kedy v ranných hodinách možno s istotou predpokladať, že nález bol v poriadku. K negatívnemu nálezu prispieva tiež fakt, že urobené RTG pľúc nezaznamenalo reaktívne zmeny na báze hrudníka, či prítomnosť fluidothoraxu a oxygenáciu krvi. Pri vizite toho istého dňa o 07:30 hod. pacient bol pri vedomí, komunikoval a bolo zaznamenané kľudné dýchanie. V tej dobe bol podľa záznamu vitálnych funkcií pacient kardiopulmonálne kompenzovaný bez známok prítomnosti fluidothoraxu. To všetko v danej dobe nenasvedčovalo pre ťažkú formu akútnej pankreatitídy. 16. Dňa 23.04.2015 boli spravené kontrolné odbery glykémie o 12:00 hod. (s nameranou hodnotou 15,10 mmol/l), následne dňa 24.04.2015 v noci o 02:00 hod. (23,2 mmol/l) a o 05:00 hod. s nameranou hodnotou 21,5 mmol/l) s ordináciou lekára na uvedené vysoké hladiny cukru v krvi. Dňa 24.04.2015 o 05:00 hod. boli spravené odbery v rozsahu krvného obrazu a diferenciálu, biochémie a vyšetrenie moču. Opakované odbery a súvisiace ordinácie svedčia o starostlivom sledovaní stavu pacienta a o aktuálnom vyhodnocovaní jeho stavu s ohľadom na pridružené ochorenie pacienta (diabetes, obezita). Dňa 24.04.2015 v ranných hodinách bolo pre náhle zhoršenie zdravotného stavu pacienta urobené ďalšie vyšetrenie s následným prekladom na OAIM s indikáciou RTG pľúc, USG epigastria a USG pleurálneho vaku. Z popisov urobenej diagnostiky je exaktne doložené, že pľúcny parenchým má obojstranne zníženú transparenciu, čo potvrdzuje počínajúci alveolárny edém a potvrdený bilaterálny fluidotorax, bol v danom prípade menšieho rozsahu, nevýznamný pre akúkoľvek intervenciu. Z uvedených skutočností vyplýva, že diagnostika bola u pacienta urobená citlivo, zreteľne popisujúca stav pacienta, kedy si tento aktuálne v danom čase nevyžadoval indikáciu ďalšej diagnostiky. Žalovaný konštatoval v starostlivosti o pacienta nedostatočnú intenzivistickú liečbu (nedostatočnú tekutinovú resuscitačnú liečbu, analgosedáciu s kyslíkovou liečbou pri psychomotorickom nekľude pacienta, forsírovanú diurézu). Toto konštatovanie podľa žalobcu nemá oporu v zdravotnej dokumentácii pacienta, ktorú má žalovaný pri výkone dohľadu k dispozícii. Z nej podľa žalobcu vyplýva, že záver žalovaného o nedostatočnej tekutinovej resuscitácii je nesprávny, keď za 40,5 hodín hospitalizácie bola pozitívna bilancia tekutín +7,5 litra, v dôsledku čoho podľa obsahu zdravotnej dokumentácie, a tam založeného laboratórneho nálezu došlo tiež k úpravám jontogramu, udržovaniu stability krvného tlaku a srdečnej frekvencie. Dokladom je i kontrolná RTG snímka pľúc z 24.04.2015, kedy sú už popisované známky pľúcneho edému. Podľa žalobcu, ak by postupoval podľa odporúčania žalovaného, teda ak by bola zvolená agresívnejšia forma tekutinovej resuscitácie, mala by za následok ešte vyššiu pozitívnu bilanciu a v kombinácii so základným ochorením pacienta - akútnej pankreatitídy, a následným prítomným SYRS (syndróm systémovej zápalovej odpovede organizmu) a rizikovosťou spojenou s tzv. capilári leakage syndrome, kedy dochádza k úniku tekutín do tretieho priestoru, by bol možný len jediný scenár, a to fatálne zlyhanie respiračných funkcií s rozvojom pľúcneho edému, ktorý sa už aj pri zvolenej tekutinovej resuscitácii prejavoval. 17. Ďalším z bodov, ktorými žalovaný odôvodňuje nedostatočnosť intenzívnej starostlivosti, je absencia analgosedácie s kyslíkovou liečbou pri psychomotorickom nekľude pacienta. Podľa žalobcu taký záver nemá oporu v zdravotnej dokumentácii pacienta, z ktorej jednoznačne vyplýva, že analgetizácia pacienta boli ordinovaná od prijatia do nemocnice, a to i v dňoch a v dobe, kedy pacient bol podľa zápisu zdravotnej dokumentácie pokojný a spolupracujúci. 18. Žalovaný ďalej odôvodňuje nedostatočnosť intenzívnej starostlivosti, nedostatočnosť forsírovanej diurézy (metodika pre sledovanie výdaja moču). Ani s týmto záverom sa žalobca nestotožňuje. Je pravdou, že na chirurgickej JIS nemocnice nebola urobená forsírovaná diuréza, ale z dôvodu, že pacient mal dostatočný výdaj moču bez potreby podávania liečiv zvyšujúcich tvorbu moču, ako vyplýva zo zdravotnej dokumentácie (najčastejšie aplikované kľučkové diuretikum - furolsemid). Žalobca trvá na tom, že aj v tomto chirurgická JIS poskytovala lege artis, pretože hneď od prijatia bola vedená bilancia tekutín, ktorá i napriek svojej pozitívnej bilancii zaisťovala dostatočný výdaj moču, ako je evidované v prehľadovej tabuľke. Je skutočnosťou, že v úvode hospitalizácie bola táto bilancia tekutín komplikovaná nesúhlasným stanoviskom pacienta so zavedením permanentného močového katétra, bez ktorého nie je možné forsírovanú diurézu realizovať. Znížený výdaj moču bol evidovaný až po preložení pacienta na OAIM dňa 24.04.2015 s rozvojom šokového stavu, kde bola už forsírovaná diuréza zo strany žalobcu riadne indikovaná. 19. Žalovaný výpočet pochybení pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti uzaviera konštatovaním, že nebol realizovaný interdisciplinárny prístup k pacientovi (absencia vyšetrenia internistom, diabetológom, neurológom) a neboli včas rozpoznané prejavy multiorgánovej dysfunkcie. Toto tvrdenie je podľa žalobcu bez náležitého odôvodnenia príliš všeobecné, a nezakladá sa na skutočnostiach, ktoré sú obsiahnuté v zdravotnej dokumentácii pacienta. Vyšetrenie internistom sa uskutočnilo hneď v deň prijatia, t.j. dňa 22.04.2016, kde zo zdravotnej dokumentácie je zrejmé, že multiodporový prístup bol základným bodom v odbornostiach urobený. Celý úvodný priebeh choroby pacienta bolo bez známok tachykardie, bez známok šokového stavu a s laboratórnymi nálezmi, podľa ktorých dochádza k úpravám vstupných patologických hodnôt, čo svedčilo o správne zvolenej medikamentóznej stratégii. Žalobca v žalobe tvrdí, že multidisciplinárny prístup k pacientovi bol od samého prijatia realizovaný cestou konzultácie zdravotného stavu s internistom a chirurgom. V priebehu hospitalizácie bol stav pacienta konzultovaný, a až pacient bol preložený do ďalšej starostlivosti v odbornosti intenzívna medicína. Diabetologická problematika bola od prijatia evidovaná a medikácia bola podľa aktuálnej zmien korigovaná. Ak by pacient v neskoršej fáze ochorenia absolvoval CT vyšetrenie, toto by nemenilo nič na medikácii pacienta, ktorá bola podľa názoru žalobcu adekvátna priebehu ochorenia a k aktuálnemu stavu pacienta. Samotný žalovaný v napadnutom rozhodnutí konštatoval, že CT vyšetrenie má svoj význam vo fáze diagnostiky akútnej pankreatitídy, ale na skutočnosti tvrdené žalobcom neprihliadol napriek tomu, že pripustil, že v úvode akútnej pankreatitídy nemusí byť prínosné, naviac diagnóza akútnej pankreatitídy už bola správne stanovená inými vyšetreniami. 20. Žalobca ďalej konštatoval, že navrhovaný dôkaz znaleckým posudkom z odboru rádiológie nebol podľa jeho názoru vykonaný bezdôvodne. S ohľadom na celý priebeh ochorenia, jeho chronickú manifestáciu, trval na tom, že diagnostika bola z jeho strany zvládnutá lege artis. Ak žalovaný konštatuje, že žalobca nepodal návrh na doplnenie dokazovania, ani pri výkone dohľadu, ani v správnom konaní na prvom stupni, podľa žalobcu toto nemá pre rozhodnutie o vykonaní dokazovania v druhom stupni žiaden význam, keď zodpovednosť za náležité zistenie skutkového stavu leží na vykonávateľovi dohľadu a návrh na doplnenie dokazovania je zo strany žalobcu logickou obranou proti rozhodnutiu, s ktorým nesúhlasí. Správne konanie až po rozhodnutie druhostupňového orgánu tvorí jeden celok, a správny orgán rozhodujúci o opravnom prostriedku má postupovať primerane aj podľa tretej časti Správneho poriadku. 21. Žalobca má za to, že napadnuté rozhodnutie je nepreskúmateľné tiež z dôvodu, že vychádza z odborného stanoviska urobeného formou ex post, rovnako ako sú uvedené aj úvahy a závery žalovaného. Žalobca je presvedčený o tom, že na stav pacienta reagoval postupmi lege artis, podľa žalobcu postup lekára by sa mal hodnotiť ex ante, teda na základe informácií, ktoré má lekár v dobe uplatnenia rozhodovacieho algoritmu k dispozícii. Tento názor je už v medicínsko-právnom prostredí štandardom. 22. Žalobca v žalobe namietal zamietavé rozhodnutie žalovaného vykonať ním navrhované dôkazy, a to predovšetkým vypracovať znalecký posudok z odboru rádiológie. Žalobca sa so závermi odborného stanoviska nestotožnil, a v rámci podaného rozkladu náležite vysvetlil dôvody, pre ktoré nevykonal CT vyšetrenie. Keďže toto nevykonanie malo podľa žalovaného predstavovať pochybenie pre vyvrátenie tvrdení o potrebe uskutočnenia CT vyšetrenia, bolo potrebné vyhotovenie multiodborového znaleckého posúdenia v odbornostiach chirurgia a intenzívna medicína, a tiež v odbore rádiológia. Žalovaný sa s návrhom na doplnenie dokazovania v podobe znaleckého posudku v napadnutom rozhodnutí vysporiadal tak, že konštatoval, že žalobca nenavrhol vykonanie iných dôkazov, a nepredložil žiadne ďalšie skutočnosti, ktoré by prvostupňovému orgánu pred vydaním rozhodnutia neboli známe. Toto konštatovanie je nedôvodné zo strany žalovaného, keďže vykonané dôkazy žalobca namietal nielen v podanom rozklade, ale už aj pred vydaním prvostupňového rozhodnutia, a to konkrétne v podaných námietkach proti protokolu. Za základný problém rozhodnutia žalovaného považuje žalobca skutočnosť, že jednému z dôkazov prisudzuje osobitnú dôkaznú silu. Žiaden právny predpis však nestanovuje pre stanovisko prizvanej osoby vyššiu dôkaznú silu, ako sú stanoviská a odborné vyjadrenia dohliadaných subjektov. V danom prípade prizvaná osoba H.. K. O. vykonával činnosť na základe zmluvy o vykonaní odborných konzultačných činností č. 47/2015, čo by v prípade znalca bolo dôvodom na odmietnutie vykonať znaleckú činnosť. Žalobca za podstatné považuje tiež to, že prizvanú osobu ako konzultanta úradu predpokladá zákon č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, a o dohľade nad zdravotnou starostlivosťou nie z dôvodu, aby ich konzultačné činnosti mali nejakú dôkaznú silu, a už vôbec nie vyššiu dôkaznú silu ako tvrdenie účastníka konania, ale z dôvodu, aby úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou mohol v konaní o dohľade pribrať konzultanta, ak daný medicínsky problém nie je schopný obsiahnuť vlastnými zamestnancami. Žalobca v súvislosti s problematikou kvality dokazovania poukázal na to, že od vykonávania dohľadu podľa zákona č. 581/2004 Z.z. je nutné odlíšiť správne konanie, v rámci ktorého sa ukladá pokuta, a ktoré na rozsah dokazovania a zistenie skutkového stavu vedie veci kladie ďaleko náročnejšie podmienky a predpoklady. Žalovaný v rámci správneho konania o uložení pokuty nepostupoval podľa pravidiel stanovených pri dokazovaní v správnom konaní, naopak, do správneho konania vnášal postupy používané pri výkone dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou, ktoré nie sú bližšie upravené. Podľa žalobcu žalovaný medzi týmito konaniami vôbec nerozlišuje, ich špecifiká opomína, v dôsledku čoho podstatným spôsobom porušuje ustanovenia o konaní pred správnym orgánom. Nariadenie znaleckého dokazovania bolo potrebné o to viac, že žalobca v celom konaní rozporoval závery prizvanej osoby, a tieto závery neboli žiadnym iným dôkazom potvrdené, alebo overené. Ku danému stavu podľa žalobcu nariadenie znaleckého dokazovania bolo základným predpokladom, aby správny orgán presne a úplne zistil skutočný stav, ktorému by zodpovedalo vykonanie znaleckého dokazovania. Žalobca poukázal na to, že nesúhlasné stanovisko s posudkom konzultanta obsahovalo vyjadrenie dvoch primárov a jedného zástupcu primára, ktorých odbornú erudovanosť je možné hodnotiť na rovnakej úrovni, ako erudovanosť prizvaného konzultanta. V takejto situácii rozporuplných tvrdení je potom nevyhnutnosťou riešiť vec nariadeného znaleckého dokazovania. 23. Žalobca ďalej namietal, že žalovaný sa nevysporiadal so všetkými namietanými skutočnosťami uvedenými v rozklade oproti rozhodnutiu prvostupňovému orgánu. Takéto rozhodnutie je nepreskúmateľné a arbitrárne. Z odôvodnenia rozhodnutia absentuje uvedenie konkrétnych skutočností zo zdravotnej dokumentácie, na základe ktorých konajúci správny orgán dospel k záverom, že nebola dostatočne diagnostikovaná závažnosť akútnej pankreatitídy, že bola nedostatočná intenzivistická liečba, a nebol realizovaný interdisciplinárny prístup k pacientovi. Tiež nie je odôvodnené, na základe čoho z uvedených konkrétnych vecí mala byť skôr rozpoznaná ťažká forma akútnej pankreatitídy. Namiesto toho správny orgán len sucho konštatoval z poznatkov ex post - vykonanej pitvy. 24. Žalobca v podanom rozklade poukázal na nedostatočnosť a formálnosť odôvodnenosť výšky pokuty, a jej neprimeranú výšku. V podanom rozklade žalobca namietal, že dôvody, ktoré majú svedčiť o závažnosti zistených nedostatkov, spočívajú v zopakovaní skutočností z výrokovej vety rozhodnutia. Výška pokuta je tak odôvodňovaná tými istými skutočnosťami, ako skutočnosti zakladajúce porušenie povinností poskytnúť zdravotnú starostlivosť správne. Takéto odôvodnenie podľa žalobcu neobsahujúce akékoľvek konkrétne skutočnosti, na základe ktorých by sa dalo posudzovať závažnosť zistených nedostatkov, zakladá arbitrárnosť rozhodnutia vo vzťahu k zisteniu, ako správny orgán dospel k výške pokuty, a takéto rozhodnutie je potom nepreskúmateľné. Z rozhodnutia tiež nie je možné zistiť, akými úvahami sa správny orgán riadil pri rozhodovaní o výške uloženej sankcie. Z uvedených dôvodov žalobca navrhol, aby súd zrušil rozhodnutie žalovaného, ako aj rozhodnutie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, pobočka Košice zo 16.12.2015 č. konania: ZS804/00027/2015. 25. Žalovaný vo svojom vyjadrení zo dňa 02.03.2017 k žalobe žalobcu navrhol túto ako nedôvodnú zamietnuť. Žalovaný konštatoval, že žalobca v žalobe, ktorá nie je vyhotovená v súlade s ustanovením § 182 ods.1 písm.e) Správneho súdneho poriadku, neuvádzal žiadne konkrétne skutočnosti, ktoré by preukázali pochybenie žalovaného pri aplikácii a výklade ustanovení zákona č. 576/2004 a 581/2004 Z.z. K tvrdeniu žalobcu, že rozhodnutie žalovaného je nepreskúmateľné pre nezrozumiteľnosť alebo nedostatok dôvodov, žalovaný uviedol, že nezrozumiteľnosť sa posudzuje vo vzťahu k výroku rozhodnutia. Žalobca neuvádza žiadne konkrétne skutočnosti, ani dôkazy o tom, v čom sú výroky napadnutých rozhodnutí nezrozumiteľné, nejasné, alebo že nemajú Správnym poriadkom určené obligatórne náležitosti. Administratívnymi spismi žalovaného je preukázané, že žalobca žiadnymi právnymi úkonmi v procese výkonu dohľadu nenamietal, že v protokole a v zápisnici konštatované nedostatky sú pre neho nezrozumiteľné, a ani v správnom konaní nevzniesol námietku nezrozumiteľnosti výroku prvostupňového rozhodnutia. Výroky a odôvodnenie napadnutých rozhodnutí obsahujú medicínske pojmy, ktoré vzhľadom na predmet činností žalobcu ako poskytovateľa zdravotnej starostlivosti nemôžu u neho vyvolať ani dojem nejasnosti. Z obsahu podanej žaloby vyplýva, že žalobca sa iba nestotožňuje s výrokmi napadnutých rozhodnutí a s konštatovanými nedostatkami v poskytnutej zdravotnej starostlivosti, ale nie že výroky týchto rozhodnutí sú pre neho nezrozumiteľné. Žalovaný konštatoval, že v napadnutých rozhodnutiach uviedol všetky podklady rozhodnutia, uviedol, akými úvahami bol vedený pri hodnotení dôkazov a pri použití právnych predpisov, na základe ktorých rozhodol. V odôvodnení rozhodnutia dostatočným a zrozumiteľným spôsobom objasnil, z akého dôvodu bola uložená finančná sankcia. 26. Žalovaný k námietke žalobcu k odbornému stanovisku H.. K. O., odborníka z medicínskeho odboru chirurgia, uviedol, že žalobca konštatoval, že žalobca neuviedol žiadne konkrétne skutočnosti, pre ktoré považuje toto odborné stanovisko za nedostatočné. Nepredložil žiadny dôkaz, ktorým by podporil svoje tvrdenia voči odbornému stanovisku, resp. ktoré by aspoň spochybnili jeho závery. Len postoj žalobcu, že nesúhlasí s vyjadrením prizvaného odborníka, nemôže samo o sebe viesť k záveru, že je odborne nesprávne. Toto stanovisko žalobca nenapadol ani v procese výkonu dohľadu, ani v správnom konaní. Vzhľadom na uvedené považuje túto žalobnú námietku žalobcu za účelovú a všeobecnú. 27. Uvádzaným medicínskym aspektom, pre ktoré žalobca napáda rozhodnutie, žalovaný konštatoval, že žalobca vo svojej argumentácii sa zameriava na problematiku nevykonania CT vyšetrenia. Diagnostika akútnej pankreatitídy sa stanovuje na podklade anamnézy, klinického priebehu, laboratórneho nálezu, RTG, USG a CT vyšetrenia. Okrem stanovenia základnej diagnózy akútnej pankreatitídy je dôležité stanovenie aj formy a závažnosti akútnej pankreatitídy. CT vyšetrenie sa stáva základnou diagnostickou a diferenciálne diagnostickou metódou. Na základe CT nálezu je možné kvalifikovať stupeň závažnosti akútnej pankreatitídy, čo ovplyvňuje liečbu, ale aj prognózu pacienta. Popis nepravidelnej hypoechogénnej štruktúry parenchýmu pankreasu, a neostrosti ohraničenia pri vykonanom USG vyšetrení dňa 23.04.2015 svedčil u pacienta o závažných zmenách na parenchýme pankreasu, čo malo nútiť ošetrujúceho lekára k indikácii CT vyšetrenia, pretože záver bol nejasný - incipientná akútna pankreatitída. USG vyšetrenie bolo navyše u takto obézneho pacienta výrazne sťažené. Nebolo preto postačujúce a nebolo vykonané v dostatočnom rozsahu. CT vyšetrenie je jednou z najdôležitejších metód v diagnostike akútnej pankreatitídy, a má sa indikovať okrem iného hlavne vtedy, ak je etyológia akútnej pankreatitídy neznáma, ako to bolo u daného pacienta (USG nepotvrdilo prítomnosť žlčníkových kameňov ako možnej, všeobecne najčastejšej príčiny pankreatitídy. U pacienta nebola zabezpečená štandardná diagnostika a manažment pacienta, neboli vykonané vyšetrenia na určenie typu pankreatitídy a jej rozsahu, klinický stav nebol manažovaný v dostatočnom rozsahu, čím nebol včas zistený klinický závažný stav indikujúci intenzívnejšiu liečbu s podporou vitálnych funkcií. 28. Podľa žalovaného izolovaná laboratórna hodnota nemôže byť smerodajným ukazovateľom rozsahu pankreatického ochorenia. Dôležitá je syntéza anamnestických údajov, klinického nálezu, a nálezov pomocných laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení. Laboratórne parametre sa môžu behom krátkeho časového úseku meniť, preto je potrebná ich pravidelná kontrola. Žalovaný nesúhlasí s tvrdením žalobcu, že sa s RTG vyšetrením brucha a brucha nezaoberal. V protokole v bode 3 bolo konštatované vykonanie RTG vyšetrenia hrudníka a brucha dňa 22.04.2015, avšak aj poznámka, že v zdravotnej dokumentácii chýba jeho písomné vyhodnotenie. Žalovaný sa nemohol vyjadrovať k správnosti jeho hodnotenia zo strany poskytovateľa, keďže poskytovateľ tento nález nevyhodnotil, a z dostupnej zdravotnej dokumentácie sa hodnotenie RTG nálezu nenachádza. 29. Žalovaný zotrval na konštatovaní, že pacient nebol riešený na chirurgickom oddelení NsP Michalovce interdisciplinárne. Nebola realizovaná štandardná bilancia tekutín a hydratácia pacienta - objemová resuscitácia nebola dostatočná, pretože sa nemyslelo na prechod do stavu ťažkej hemoragicko- nekrotickej formy, v ktorom sa pacient už počas hospitalizácie na chirurgickej JIS nachádzal. Pacient bol rizikový - mal predispozičné ochorenie pre vznik akútnej pankreatitídy - arteriová hypertenzia, obezita, hyperlipidémia, hepatopatia, diabetes melitus, a samotná vnútrobrušná obezita, je rizikovým faktorom pre šírenie a rozsah balcerových nekróz. Podľa žalovaného u pacienta neboli počas hospitalizácie na chirurgickom oddelení využité dostupné zobrazovacie diagnostické postupy, nebrali sa do úvahy zmeny v zdravotnom stave (pretrvávajúca dekompenzácia cukrovky, stupňujúci sa psychomotorický nekľud). Dňa 23.04.2015 boli u pacienta prítomné chorobné zmeny, v noci z 23. na 24.04.2015 neexistujú žiadne relevantné písomné záznamy o stave pacienta, podľa hlásenia z nočnej sesterskej služby bol pacient dezorientovaný, vstával z postele, zrušil si i.v. kanylu. Dňa 24.04.2015 o 06:00 hod. bol podľa sesterského záznamu pacient dezorientovaný, o 07:20 hod. už dušný a tachykardický, a až o 08:15 hod. je prvý lekársky záznam o stave pacienta s následným odporúčaním akútneho prekladu na OAIM NsP Michalovce. Po preklade na OAIM NsP Michalovce dňa 24.04.2015 bol pacient už v septickom šokovom stave s rozvratom vnútorného prostredia a mnohoorgánovým zlyhávaním. Prechod akútnej pankreatitídy do hemoragicko-nekrotickej formy nebol rozpoznaný a riešený včas. 30. K medicínskym aspektom napadnutého rozhodnutia žalovaný zdôraznil, že nekonštatoval nedostatočné diagnostikovanie akútnej pankreatitídy z dôvodu, že nebolo vykonané CT vyšetrenie brucha. Výrok prvostupňového, ani druhostupňového rozhodnutia neobsahuje informáciu o nevykonaní CT vyšetrenia. Preto všetky vyjadrenia žalobcu k CT vyšetreniu je potrebné považovať za irelevantné. Medicínske aspekty sú iba obmenou žalobcových doterajších tvrdení. Žalobca sa nemôže odvolávať na skutočnosti, ktoré nie sú objektivizované zdravotnou dokumentáciou (napr. v dostupnej zdravotnej dokumentácii sa hodnotenie RTG nálezu nenachádza). Žalovaný zastáva názor, že žalobca mal právo, ale aj povinnosť iba v procese výkonu dohľadu (upravený zákonom č. 581/2004 Z.z.) určeného na odborné posúdenie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, resp. v správnom konaní uplatniť všetky svoje medicínske dôvody a tvrdenia, ktoré by potvrdzovali správnosť ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti, resp. v správnom konaní uplatniť všetky svoje medicínske dôvody a tvrdenia, ktoré by potvrdzovali správnosť ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti. V rámci správneho súdnictva sa preskúmava postup žalovaného do vydania druhostupňového rozhodnutia. Z toho dôvodu žalobca nemôže v konaní pred súdom namietať skutočnosti, ku ktorým sa žalovaný nemal možnosť vyjadriť v rámci výkonu dohľadu, resp. správneho konania. 31. K nenariadeniu znaleckého dokazovania žalovaný uviedol, že postupoval v súlade s § 34 Správneho poriadku. Správny orgán teda nemá povinnosť vyhovieť všetkým dôkazným prostriedkom navrhnutým účastníkom konania, pretože rozhodovanie o rozsahu dokazovania spadá do výlučnej jeho právomoci. V súlade so zásadou materiálnej pravdy, a pri zachovaní účelnosti a hospodárnosti, ak má žalovaný skutkový stav za dostatočne preukázaný, nemusí vyhovieť návrhu na vykonanie ďalšieho dokazovania. Žalovaný mal na základe vykonaného dokazovania skutkový stav za dostatočne preukázaný a objasnený. Prvostupňový správny orgán vychádzal z odborného stanoviska H.. K. O., ako podkladu rozhodnutia obstaraného v procese výkonu dohľadu, ako osoby prizvanej do procesu výkonu dohľadu v súlade s § 43 ods.4 zákona č. 581/2004 Z.z. Z rozsudkov Najvyššieho súdu SR, na ktoré žalobca poukazoval v žalobe, vyplýva, že samotný zákon č. 581/2004 Z.z. počíta s odbornými vyjadreniami prizvaných osôb ako dôkaznými prostriedkami v správnom konaní, a ak by aj správny orgán prizval do konania znalca za účelom vypracovania znaleckého posudku, tento by vychádzal iba z tých istých skutočností, ktoré boli známe aj konzultantom, a ktoré boli podkladom pre vypracovanie ich odborných záverov vo veci. Podľa žalovaného v žiadnom platnom právnom predpise nie je deklarovaná vyššia odvodná úroveň znalcov, oproti týmto prizvaným odborníkom, a v žiadnom platnom právnom predpise ani nie je uvedené, že by znalecké posudky mali vyššiu dôkaznú silu, než iné dôkazy obstarané správnym orgánom, v danom prípade stanovisko predložené prizvaným odborníkom. 32. Znalec, aj prizvaný odborník vychádzal z tej istej zdravotnej dokumentácie, ktorú vo vzťahu k poskytovanej zdravotnej starostlivosti vedie poskytovateľ zdravotnej starostlivosti - žalobca, a za ktorej obsah žalobca zodpovedá. V danom prípade prizvaný odborník vychádzal zo žalobcom predloženej zdravotnej dokumentácie pacienta, a z jeho písomných vyjadrení. Prizvaný odborník sa kompetentne vyjadril k poskytnutej zdravotnej starostlivosti pacientovi, ako aj k jednotlivým námietkam žalobcu voči protokolu. V procese výkonu dohľadu, ani v správnom konaní žalobca nespochybnil odbornú erudovanosť prizvaného odborníka, a nenamietal ani jeho zaujatosť k prejednávanej veci. V podanom rozklade zo dňa 23.12.2015 žalobca neuviedol žiadne medicínske skutočnosti, ktorými by bola spochybnená správnosť záverov prizvaného odborníka. Vzhľadom na to u žalovaného neexistoval objektívny dôvod, pre ktorý by nemal akceptovať stanoviská prizvaného odborníka, alebo mal vykonať znalecké dokazovanie. 33. Žalovaný v tejto súvislosti konštatoval, že žalobca mal sám právo a možnosť si zabezpečiť vlastný znalecký posudok, a predložiť ho žalovanému na preukázanie správnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, a ním tvrdených skutočností. Takýto dôkaz žalobca v procese výkonu dohľadu, ani v správnom konaní nepredložil. K žalobným námietkam týkajúcich sa formálnych nedostatkov napádaných rozhodnutí, žalovaný uviedol, že obe jeho rozhodnutia obsahujú všetky náležitosti vyplývajúce zo zákona o správnom konaní. V súlade s judikatúrou Najvyššieho súdu SR posúdenie skutočnosti, či bola zdravotná starostlivosť poskytnutá správne, patrí do správnej úvahy správneho orgánu. Ide o oporné právne otázky, pri ktorých je úrad ako orgán dohľadu kompetentný vysloviť svoj odborný právny názor, v rámci správnej úvahy, za pomoci konzultantov. Súd je podaním správnej žaloby iba prizvaný do pozície preskúmania zákonnosti, či vyslovené odborné závery v poskytovaní zdravotnej starostlivosti boli vyslovené v súlade so zákonom (rozsudok Najvyššieho súdu SR 8Szd/1/2010). Žalovaný mal na základe objektívne zisteného stavu za preukázané, že zo strany žalobcu došlo k porušeniu ustanovenia § 4 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z., podľa ktorého je poskytovateľ povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. Skutočnosť, že žalobca nesúhlasí s názorom prizvaného odborníka, ani s názorom žalovaného, nemôže byť samo o sebe dôvodom na spochybnenie zisteného skutkového stavu. Vychádzajúc z platných právnych predpisov, ktoré žalovanému priznali status inštitúcie zriadenej na vykonávanie dohľadu nad poskytnutou zdravotnou starostlivosťou, a vyslovovanie konečného záveru o tom, či táto bola alebo nebola poskytnutá správne, nie je úlohou žalovaného dospieť k zhode so žalobcom, ako kontrolovaným subjektom, ale objektívne, nestranne a nezávisle zistiť, či zdravotná starostlivosť bola, alebo nebola poskytnutá správne. Vzhľadom na vyššie uvedené považuje žalovaný tvrdenie žalobcu o nezrozumiteľnosti a nedostatočnom odôvodnení rozhodnutí za účelové a irelevantné. 34. Žalobca v podanej replike zo 16.08.2018 k vyjadreniu žalovaného zotrval na svojich žalobných námietkach, a uviedol, že medzi tým dostal do dispozície znalecký posudok č. 99014/2018 znaleckej organizácie Forensic.sk, Inštitút forenzných medicínskych expertíz, s.r.o., zo dňa 06.03.2018, ktorý bol vyhotovený pre konanie vedené na Okresnom súde v Michalovciach pod sp. zn. 8C/76/2016. Pretože žalobca navrhol vykonanie znaleckého dokazovania v rámci súdneho konania, má za to, že vykonanie tohto dôkazu je prípustné. Zo záverov znaleckého posudku vyplýva, že celý postup liečby pacienta zo strany žalobcu, sa hodnotí postup lege artis, s výnimkou nedostatočnej iniciálnej tekutinovej liečby, pričom ale sa uvádza, že ide o jeho posúdenie a v odpovedi na zadané otázky konštatuje, že množstvo podávaných tekutín je celosvetovo predmetom diskusie, a prakticky neexistuje taký odporúčaný postup, ktorý by viedol k zamedzeniu vzniku ťažkej formy akútnej pankreatitídy, čím vlastne relativizuje vlastné závery. Ak sa znalecká organizácia vyslovila, že celosvetovo neexistuje odporúčaný postup, potom nie je známe, na základe čoho urobil žalovaný svoj záver. V tomto smere považuje naďalej rozhodnutie žalovaného za nepreskúmateľné. Znalecká organizácia vo všetkom ostatnom hodnotí postup žalobcu ako lege artis. Nakoľko znalecká organizácia plní úlohu metodického centra v oblasti zdravotníctva, žalobca považuje akékoľvek diskusie o správnosti svojho medicínskeho postupu za bezpredmetné. Predmetný znalecký posudok plne demonštruje nedostatočnosť zistenia skutkového stavu zo strany žalovaného, a nevôľu reálne a riadne sa zaoberať vznesenými námietkami a tvrdeniami žalobcu v rámci správneho konania. Uvedený znalecký posudok je možné použiť na vyvrátenie aj ďalších tvrdení žalovaného, a to najmä na vyvrátenie tvrdenia, že mal skutkový stav za dostatočne preukázaný. 35. Žalobca súhlasí s tvrdením žalovaného, že zákon č. 581/2004 Z.z. počíta s odbornými vyjadreniami prizvaných osôb ako dôkaznými prostriedkami, avšak títo sú v procese dohľadu priberaní do konania nie za účelom dôkazu, ale za účelom obsiahnutia medicínskych odborov, ktoré žalovaný nemôže pokryť vlastnými zamestnancami. Žiadny právny predpis týmto posudkom neprisudzuje akúkoľvek vyššiu dôkaznú silu. Pokiaľ ako konzultant nepôsobí zapísaný znalec, je nepochybne odbornosť konzultanta maximálne na úrovni lekára s druhostupňovou atestáciou, ktorý vyjadrenie žalobcu v rámci správneho konania pripravovali. Závery znaleckého posudku vyššiu odbornosť zamestnancov žalobcu preukazujú. Žalobca nesúhlasí s tvrdením žalovaného, že sa znaleckým posudkom v žiadnom právnom predpise nedeklaruje vyššia sila. Túto deklaruje už samotný zákon o znalcoch a tlmočníkoch, ako aj základné procesné zákony. Napríklad Civilný sporový poriadok jasne v ustanoveniach § 206 a § 207 rozlišuje medzi bežnými odbornými znalosťami a vedeckými poznatkami, teda znaleckým dokazovaním, a obdobne Trestný poriadok rozlišuje medzi odbornou činnosťou a znaleckou činnosťou vo svojich ustanoveniach v § 141 až § 152. 36. K tvrdeniu, že žalobca mal možnosť a právo zabezpečiť si vlastný znalecký posudok, žalobca uviedol, že teoreticky táto možnosť a právo existuje, ale reálna povinnosť zistiť skutkový stav vo veci v súlade so zásadou materiálnej pravdy, je povinnosťou žalovaného. Túto svoju povinnosť si žalovaný nesplnil, a svojvoľne odmietol vykonať dôkaz, ktorý žalobca navrhol na odstránenie rozporných tvrdení. 37. Spolu s replikou zaslal žalobca súdu znalecký posudok vyhotovený znaleckým ústavom v odbore zdravotníctvo a farmácia Forensic.sk, Inštitút forenzných, medicínskych expertíz s.r.o., Bratislava, ktorý bol vyhotovený za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti H.. Z. Y., v konaní vedenom pred Okresným súdom Michalovce pod sp. zn. 8C/76/2016. Úlohou znaleckého ústavu bolo posúdiť a zodpovedať na tieto otázky: - či bol postup žalovaného, ktorým v tomto konaní bola Nemocnica s poliklinikou Štefana Kukuru, Michalovce, pri diagnostike a liečbe pacienta medicínsky správny, - či smrť pacienta bola v príčinnej súvislosti s postupom žalovaného, ak bol: - medicínsky postup nesprávny, či mohol žalovaný správnou liečbou, dostatočnou diagnostikou zabrániť smrti pacienta, - aké ďalšie dôležité skutočnosti znalecký ústav zistil. Znalecký ústav hodnotil liečebné postupy nemocnice za správne, lege artis, pričom išlo o postup diagnostiky a rozhodnutie o prijatí pacienta na lôžko. Ako nesprávny postup v liečbe ústav hodnotil to, že pacientovi nebol podaný nízkomolekulárny heparín na prevenciu tromboembolizmu. Ako nedostatočnú úvodnú tekutinovú nálož u pacienta s akútnou pankreatitídou, ústav hodnotil podanie iba 2000 ml tekutín, namiesto naordinovaných cca 2500 ml. Tento postup bol nesprávny, non lege artis. 38. Znalecký ústav v posudku uviedol, že USG vyšetrenie brucha u pacienta bolo vykonané cca po 11 hodinách od jeho prijatia na JIS, čo možno hodnotiť ako oneskorené, ale uvedené nemalo vplyv na liečebné postupy. Pri USG vyšetrení neboli popísané podbráničné priestory, ale aj v prípade, že by bol prítomný výpotok, nemalo by to vplyv na ďalšiu liečbu. Odstránenie nazogastrickej sondy pri nulovom výdaji bolo nesprávnym postupom. Ako nesprávny postup bolo hodnotené tiež nepodanie adekvátnej infúznej liečby v období cca od 21:00 hod. dňa 23.04.2015 do 07:00 hod. dňa 24.04.2015, vzhľadom na pokles hodinovej diurézy, a nezavedenie centrálneho venózneho katétra, ktoré za daných okolností bolo judikované, aj za účelom merania centrálneho venózneho tlaku. Znalecký ústav konštatoval, že pacient bol dňa 24.04.2015 správne preložený na OAIM Nemocnice s poliklinikou Michalovce pre zhoršenie stavu, a následne na vyššie pracovisko - KAIM ÚNLP Košice. Postup pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v tejto fáze hodnotil ako lege artis. Znalecký ústav tiež doplnil, že psychiatrické konzílium i s najväčšou pravdepodobnosťou konštatovalo psychomotorický nekľud pri encefalopátii, v dôsledku akútnej pankreatitídy (pacient si vytrhával kanylu, musel byť fixovaný), kde by sa podali lieky na sedáciu, ktoré pacient dostával. 39. Znalecký ústav napriek konštatovaniu viacerých parciálnych postupov non lege artis nemohol potvrdiť patofyziologickú príčinnú súvislosť smrti pacienta s postupmi non lege artis. Uviedol, že u pacienta došlo k fulminantnému, až fudrojantnému (extrémne klinicky rýchlemu) rozvoju ťažkej formy hemoragicko-nekrotickej pankreatitídy, pričom boli u neho prítomné aj rizikové faktory, ako obezita a hyperlipidémia. V podobných prípadoch dochádza častejšie k premenu edematóznej formy akútnej pankreatitídy na hemoragicko-nekrotickú, ktorá často končí smrťou pacienta, aj pri aplikácii medicínskych postupov plne v súlade s postupmi lege artis. 40. Znalecký ústav ďalej konštatoval, že ak by u pacienta bola liečba plne v intenciách postupov lege artis, nemožno ničím potvrdiť, že by bolo možné predísť jeho úmrtiu. Priebeh akútnej pankreatitídy bol u pacienta klinicky veľmi rýchly, a smeroval k pomerne skorému rozvoju septického šoku s multiorgánovým zlyhaním. Konštatoval, že postupy pri podávaní iniciálovej tekutinovej liečby, a následného udržiavania bilancie tekutín pri akútnej pankreatitíde, ktoré hodnotil ako non lege artis, sú celosvetovo predmetom diskusií, a prakticky neexistuje taký odporúčaný postup pri indikácii tekutinovej liečby, ktorý by s istotou viedol k zamedzeniu vzniku ťažkej formy akútnej pankreatitídy. 41. Žalovaný vo vyjadrení ku predloženému znaleckému posudku okrem iného konštatoval, že tento posudok nebol žalobcom predložený v procese výkonu dohľadu, a ani v správnom konaní, preto žalovaný ho ako dôkaz nemohol vyhodnotiť a vysporiadať sa s ním. Poukázal na rozsudok Najvyššieho súdu SR sp. zn. 3Sžo/128/2015 z 24.05.2017, z ktorého vyplýva, že žalobca môže uviesť a poukázať v žalobe i na taký dôkaz, pre ktorý považuje napadnuté rozhodnutie správneho orgánu za nezákonné a nebráni tomu ani skutočnosť, že ho neuplatnil v odvolacom správnom konaní, resp. v rozkladovom konaní, ak tak objektívne nemohol urobiť, pretože o ňom nevedel. Ako vyplýva z predloženého znaleckého posudku, dátum jeho vyžiadania bol 09.11.2016 a vypracovaný bol dňa 06.03.2018, t.j. tieto skutočnosti nastali až po 14.10.2016, kedy bolo žalovaným vydané napadnuté druhostupňové rozhodnutie, ktorým bolo správne konanie ukončené. V danom prípade teda nedošlo na strane žalobcu k takej skutočnosti, kedy objektívne nemohol v procese správneho konania predložiť znalecký posudok, pretože o ňom v tom čase nemal vedomosť. Z uvedeného vyplýva, že v danom prípade nejde o situáciu predpokladanú spomínaným rozsudkom Najvyššieho súdu SR, ktorý vychádza zo znaleckého posudku existujúceho už počas správneho konania, ktorý žalobca nemohol predložiť, lebo o ňom nemal vedomosť. Opätovne konštatoval, že žalobca napriek tomu, že mal možnosť si v správnom konaní zaobstarať vlastný znalecký posudok, tento v správnom konaní nepredložil. Z uvedeného dôvodu žalovaný navrhol, aby súd neprihliadal na znalecký posudok zo 06.03.2018 č. 99014/2018 a nepripustil ho ako dôkaz. Žalovaný poukázal na to, že znalecký posudok sa zaoberá príčinnou súvislosťou medzi poskytnutou zdravotnou starostlivosťou a úmrtím pacienta. Žalovaný však nikdy nekonštatoval, že zistené nedostatky v poskytnutej zdravotnej starostlivosti spôsobili úmrtie pacienta, ani že inou liečbou by bolo možné predísť progresii do ťažkej formy pankreatitídy. Výkon dohľadu je zameraný výlučne na to, či sa vykonali všetky zdravotné výkony potrebné na správne určenie diagnózy zdravotného stavu pacienta, a či ich realizácia prebehla včas. Z konštrukcie ustanovenia § 4 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. vyplýva, že výkon dohľadu nie je zameraný na zisťovanie príčinnej súvislosti medzi poskytnutou zdravotnou starostlivosťou a zdravotnými následkami pacienta. Ak žalovaný v procese výkonu dohľadu zistí, že hoci len jeden z radu zdravotných výkonov nebol realizovaný vôbec, alebo nebol realizovaný v adekvátnom rozsahu, alebo včas, musí konštatovať porušenie § 4 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z., a to bez ohľadu na následky zdravotného stavu pacienta. Žalovaný v tejto súvislosti zdôraznil, že samotný znalecký posudok vo svojom závere označuje niektoré postupy žalobcu ako postupy non lege artis, ktoré sa zhodujú aj s nedostatky uvedenými vo výroku napadnutých rozhodnutí. Žalovaný napokon konštatoval, že znalecký posudok vypracovaný znaleckým ústavom nevyvracia, ani nespochybňuje žalovaným zistený skutkový stav veci. 42. Žalobca reagoval na vyjadrenie žalovaného vyjadrením z 29.10.2018, v ktorom konštatoval, že rozsudok Najvyššieho súdu SR sp. zn. 3Sžo/128/2015, na ktoré žalovaný poukazoval, nie je aplikovateľné na prebiehajúce konanie. V danom prípade nesprávnosť záveru žalovaného v priebehu celého konania podrobne žalobca zdôvodňoval zdravotnou dokumentáciou a odkazmi, a poukazmi na odbornú literatúru, ktorá slúži ako vysokoškolské učebnice. Žalovaný napriek tomu, s týmito rozpormi so všeobecne prijímanými závermi týchto učebníc sa náležite nevysporiadal, a odmietol vykonať znalecké dokazovanie, ktoré žalobca navrhoval. V prebiehajúcom konaní správneho súdnictva žalobca predložil znalecký posudok, ktorý z objektívnych príčin nemohol predložiť v konaní žalovaného, lebo v tom čase neexistoval. 43. Žalobca ďalej uviedol, že v zmysle § 197 Správneho súdneho poriadku súd môže doplniť dokazovanie vykonané orgánom verejnej správy. Žalobca má za to, že v zmysle tohto ustanovenia je možné doplniť dokazovanie akýmkoľvek dôkazom, ktorý môže prispieť k spoľahlivému zisteniu skutkového stavu, a v danom prípade aj k spoľahlivému preukázaniu nesprávnosti a nezákonnosti rozhodnutí žalovaného. 44. Žalobca nesúhlasí s tvrdením žalovaného, ale znalecký posudok č. 99014/2018 zo dňa 06.03.2018 potvrdzuje správnosť jeho záverov. Ako non lege artis znalecká organizácia uvádza nepodanie nízkomolekulárneho heparínu a nedostatočnú úvodnú tekutinovú nálož. Všetko ostatné hodnotí ako postup lege artis. Pritom nepodanie nízkomolekulárneho heparínu nebolo žalovaným vytknuté v rámci jeho konania a pre posudzovanie danej veci je irelevantné. Potom nedostatočná úvodná tekutinová nálož sú len pohľadom znaleckej organizácie, čo sama priznáva v odpovedi na otázku č. 3, kde uvádza, že postupy v podaní iniciálnej tekutinovej liečby, a následného udržiavania bilancie tekutín pri akútnej pankreatitíde, sú celosvetovo predmetom diskusií a prakticky neexistuje taký odporúčaný postup pri indikácii tekutinovej liečby, ktorý by s istotou viedol k zamedzeniu vzniku ťažkej formy akútnej pankreatitídy. Znalecká organizácia, ktorá sama uvádza, že ide o pohľad lekára v jednotlivých prípadoch, a takáto liečba je doposiaľ predmetom diskusií. 45. V ukážke zavedenia centrálneho venózneho katétra znalecká organizácia uvádza, že „ak ho pacient nemal zavedený“, ide teda o ich nepreukázanú hypotézu, ku ktorej žalovaným nebolo vykonané žiadne dokazovanie, a túto hypotézu podsúval žalovaný ako fakt. 46. Žalovaný vo svojom rozhodnutí vyčíta nedostatočnú diagnostiku závažnosti akútnej pankreatitídy, a tiež, že nebola včas rozpoznaná ťažká forma akútnej pankreatitídy, že nebol realizovaný interdisciplinárny prístup k pacientovi, a neboli včas rozpoznané prejavy multiorgánovej dysfunkcie. Vo vzťahu k uvedenému znalecký ústav hodnotí postup diagnostiky a rozhodnutia o prijatí pacienta na lôžko Jednotky intenzívnej starostlivosti pri stanovenej diagnóze akútnej pankreatitídy ako správny postup. Pri zhoršení stavu pacienta dňa 24.04.2015 znalecký ústav konštatuje, že tento stav bol správne hodnotený a pacient bol preložený na OAIM. Ďalej znalecký ústav konštatuje, že pacient bol pri ďalšom zhoršení stavu správne preložený na vyššie pracovisko KAIM UNLP Košice. Pri každom konštatovaní znalecká organizácia hodnotí správnosť diagnostiky, závažnosti akútnej pankreatitídy, včasnosť rozpoznania jej ťažkej formy s tým, že na závažnosť sa reagovalo prekladmi pacienta na vyššie pracoviská včas a správne. 47. Tvrdenia žalovaného ohľadne nedostatočnosti USG vyšetrenia, sú vytrhnuté z kontextu znaleckého posudku, ktorý treba hodnotiť vcelku, je čas vykonania USG vyšetrenia, a jeho popis nemal žiadny vplyv na správnosť a včasnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Potrebu vykonania CT vyšetrenia znalecká organizácia nikdy nekonštatuje, a ani sa o nej nezmieňuje. 48. K otázke interdisciplinárneho prístupu, a teda konštatovanej absencie vyšetrenia internistu, diabetológa, neurológa, sa znalecká organizácia vôbec nevenuje, pretože takéto pochybenie vôbec nezistila. Uvedené je možné vyvodiť z otázky č. 1 posudku, kde mala znalecká organizácia zhodnotiť postup žalobcu z hľadiska medicínskeho. Ak by znalecká organizácia konštatovala potrebu interdisciplinárneho prístupu, bola by taký záver prijala, a bola by ho hodnotila ako non lege artis. Znalecká organizácia sa vyjadruje len k možnosti psychiatrického konzília, ktoré hodnotí ako nepotrebné, nakoľko pacient potrebnú liečbu dostával. Žalobca nesúhlasí s tým, že znalecký posudok sa zhoduje pri konštatovaní postupu non lege artis s nedostatkami, ktoré vytkol žalovaný v rozhodnutiach. Zhoduje sa len v jednom vytýkanom bode, a to, v možnom nedostatočnom postupe podaní iniciálnej tekutinovej liečby, ktorá je však predmetom celosvetových diskusií. Ostatné vytýkané nedostatky boli z hľadiska znaleckej organizácie posúdené ako nezmyselné, a okrem čiastočne nesprávneho postupu bola zdravotná starostlivosť posúdená ako lege artis. Žalobca ďalej vyslovil názor, že je nepochybné, že závažnosť konštatovania ohľadne pochybenia žalobcu, ako aj ich konštatované množstvo, malo rozhodujúci vplyv na výšku uloženej pokuty, čo nesporne vyplýva z odôvodnenia rozhodnutia ohľadne jej uloženia a jej výšky. Nesprávnosť a nezákonnosť týchto konštatovaní potom odôvodňuje zrušenie takéhoto rozhodnutia, nakoľko pokuta a jej výška je založená na tvrdeniach, ktoré sa ukázali ako nesprávne a nezákonné. 49. Súd v konaní podľa § 177 a nasl. zákona č. 162/2015 Z.z. Správny súdny poriadok preskúmal rozhodnutia žalovaného, oboznámil sa s administratívnymi spismi, a znaleckým posudkom predloženým žalobcom, a dospel k záveru, že žaloba je dôvodná. 50. Podľa § 2 ods.9 zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti diagnostika je zisťovanie a hodnotenie zdravotného stavu osoby, a v prípade poruchy zdravia alebo choroby, určenie závažnosti poruchy, zdravia, alebo choroby. Podľa § 2 ods.10 citovaného zákona liečba je vedomé ovplyvnenie zdravotného stavu osoby, s cieľom navrátiť jej zdravie, zabrániť ďalšiemu zhoršovaniu jej zdravotného stavu, alebo zmierniť prejavy a dôsledky jej choroby. Podľa § 4 ods.3 citovaného zákona poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne. Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby, so zabezpečením včasnej a účinnej liečby, s cieľom uzdravenia osoby, alebo zlepšenia stavu osoby, pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy. 51. Podľa § 43 ods.4 zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou, dohľad na mieste vykonávajú zamestnanci úradu a prizvané osoby. Podľa § 43 ods.2 posledná veta citovaného zákona prizvanými osobami môžu byť zamestnanci iných právnických osôb, alebo iné fyzické osoby s ich súhlasom, odborne spôsobilé pre daný špecializačný odbor. Podľa § 77 ods.1 citovaného zákona sa na konanie a rozhodovanie úradu vzťahujú všeobecné predpisy o správnom konaní, ak tento zákon neustanovuje inak. 52. Podľa § 3 ods.1 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní (Správny poriadok) správne orgány postupujú v konaní v súlade so zákonmi a inými právnymi predpismi, sú povinné chrániť záujmy štátu a spoločnosti, práva a záujmy fyzických osôb a právnických osôb, a dôsledne vyžadovať plnenie ich povinností. Správne orgány sú povinné postupovať v konaní v úzkej súčinnosti s účastníkmi konania, zúčastnenými osobami, a inými osobami, ktorých sa konanie týka, a dať im príležitosť, aby mohli svoje práva a záujmy účinne obhajovať, najmä sa vyjadriť k podkladu rozhodnutia, a uplatniť svoje návrhy (§ 3 ods.2 Správneho poriadku). Podľa § 32 ods.1 Správneho poriadku správny orgán je povinný zistiť presne a úplne skutočný stav veci, a za tým účelom si obstarať potrebné podklady pre rozhodnutie. Pritom nie je viazaný len návrhmi účastníkov konania. Podkladom pre rozhodnutie sú najmä podania, návrhy a vyjadrenia účastníkov konania, dôkazy, čestné vyhlásenia, ako aj skutočnosti všeobecne známe, alebo známe správnemu orgánu z jeho úradnej činnosti. Rozsah a spôsob zisťovania podkladov pre rozhodnutie určuje správny orgán. Na dokazovanie možno použiť všetky prostriedky, ktorými možno zistiť a objasniť skutočný stav veci, a ktoré sú v súlade s právnymi predpismi. Dôkazmi sú najmä výsluch svedkov, znalecké posudky, listiny a ohliadka (§ 34 Správneho poriadku). Podľa § 46 Správneho poriadku rozhodnutie musí byť v súlade so zákonmi a ostatnými právnymi predpismi, musí ho vydať orgán na to príslušný, musí vychádzať zo spoľahlivo zisteného stavu veci, a musí obsahovať predpísané náležitosti. Podľa § 197 Správneho súdneho poriadku správny súd vychádza zo skutkového stavu zisteného orgánom verejnej správy, môže doplniť dokazovanie vykonané s orgánom verejnej správy, a to aj na návrh účastníka konania, ktorý však nie je viazaný. 53. Súd vychádzajúc z citovaného ustanovenia Správneho súdneho poriadku doplnil dokazovanie oboznámením sa so znaleckým posudkom vyhotoveným znaleckým ústavom pre účely súdneho konania vedenom na Okresom súde v Michalovciach sp. zn. 8C/76/2016 ako zaisteným dôkazom. Zo záveru tohto posudku vyplýva, že znalecký ústav nedospel k totožným záverom ako prizvaný odborník z odboru chirurgie, z ktorého záverov vychádzal žalovaný. Naviac, znalecký posudok obsahuje a vychádza z výlučne odborných medicínskych podkladov, a dospieva k odborným záverom, ku ktorým je nevyhnutné, aby zaujal stanovisko a vysporiadal sa s nimi aj samotný žalovaný, keďže pre súd je rozhodujúce rozhodnutie a jeho dôvody, a nie vyjadrenie. Z tohto pohľadu sa potom pre súd javí oprávnená požiadavka žalobcu uplatnená v odvolacom konaní na vykonanie posudku, ktorý by vec interdisciplinárne posúdil, ako aj posudok z odboru rádiológie. Žalovaný vo svojom rozhodnutí odôvodňoval nevykonanie znaleckého dokazovania z odboru rádiológie, ale vôbec nereagoval na požiadavku uvedenú v rozklade na vyhotovenie znaleckého dokazovania pre účely komplexného posúdenia celého prípadu. Z tohto pohľadu súd súhlasí so žalobnou námietkou žalobcu, že rozhodnutie žalovaného je v tejto časti nepreskúmateľné. 54. Vzhľadom na to, že v konaní pred súdom bol predložený listinný dôkaz - ďalší znalecký posudok, ktorý dospel k iným záverom ako odborný konzultant, zo záverov ktorého vychádzalo rozhodnutie prvostupňového aj správneho orgánu, aj rozhodnutie žalovaného, je potrebné, aby žalovaný k tomuto posudku zaujal stanovisko, prípadne v prípade potreby doplnil dokazovanie, za účelom odstránenia rozporov a zistenia, či boli naplnené podmienky uloženia pokuty pre porušenie ustanovenia § 4 ods.3 zákona č. 576/2004 Z.z. 55. Z uvedených dôvodov súd preto zrušil rozhodnutie žalovaného podľa § 191 ods.1 písm.d) a e) Správneho súdneho poriadku, a vec vrátil žalovanému na ďalšie konanie, s tým, že právny názor súdu je pre správny orgán v ďalšom konaní záväzný. 56. Rozhodnutie bolo prijaté senátom v pomere hlasov 3:0 (§ 139 ods.4 Správneho súdneho poriadku). 57. O trovách konania súd rozhodol podľa § 167 ods.1 Správneho súdneho poriadku, podľa ktorého správny súd prizná žalobcovi voči žalovanému právo na úplnú alebo čiastočnú náhradu dôvodne vynaložených trov konania, ak mal žalobca vo veci celkom alebo sčasti úspech. Poučenie: Proti tomuto rozsudku je prípustná kasačná sťažnosť, ktorá musí byť podaná v lehote 30 dní od doručenia rozhodnutia krajského súdu. Zmeškanie lehoty nemožno odpustiť. V kasačnej sťažnosti sa uvedú všeobecné náležitostí podania to znamená, ktorému správnemu súdu je určené, kto ho robí, ktorej veci sa týka, čo sa ním sleduje, ako aj označenie napadnutého rozhodnutia, údaj, kedy napadnuté rozhodnutie bolo sťažovateľovi doručené, opísanie rozhodujúcich skutočností, aby bolo zrejmé, v akom rozsahu a z akých dôvodov podľa § 440 Správneho súdneho poriadku (ďalej len "sťažnostné body") sa podáva a návrh výroku rozhodnutia (sťažnostný návrh), podpis a spisová značka konania. Ďalej sa v kasačnej sťažnosti musí uviesť označenie napadnutého rozhodnutia, údaj, kedy napadnuté rozhodnutie bolo sťažovateľovi doručené, opísanie rozhodujúcich skutočností, aby bolo zrejmé, v akom rozsahu a z akých dôvodov podľa § 440 sa podáva (ďalej len "sťažnostné body") a návrh výroku rozhodnutia (sťažnostný návrh). Sťažnostné body možno meniť len do uplynutia lehoty na podanie kasačnej sťažnosti. Kasačnú sťažnosť možno odôvodniť len tým, že krajský súd v konaní alebo pri rozhodovaní porušil zákon tým, že a) na rozhodnutie vo veci nebola daná právomoc súdu v správnom súdnictve, b) ten, kto v konaní vystupoval ako účastník konania, nemal procesnú subjektivitu, c) účastník konania nemal spôsobilosť samostatne konať pred krajským súdom v plnom rozsahu a nekonal za neho zákonný zástupca alebo procesný opatrovník, d) v tej istej veci sa už skôr právoplatne rozhodlo alebo v tej istej veci sa už skôr začalo konanie, e) vo veci rozhodol vylúčený sudca alebo nesprávne obsadený krajský súd, f) nesprávnym procesným postupom znemožnil účastníkovi konania, aby uskutočnil jemu patriace procesné práva v takej miere, že došlo k porušeniu práva na spravodlivý proces, g) rozhodol na základe nesprávneho právneho posúdenia veci, h) sa odklonil od ustálenej rozhodovacej praxe kasačného súdu, i) nerešpektoval záväzný právny názor, vyslovený v zrušujúcom rozhodnutí o kasačnej sťažnosti alebo j) podanie bolo nezákonne odmietnuté. Dôvod kasačnej sťažnosti uvedený v odseku 1 písm.g) až i) sa vymedzí tak, že sťažovateľ uvedie právne posúdenie veci, ktoré pokladá za nesprávne, a uvedie, v čom spočíva nesprávnosť tohto právneho posúdenia. Dôvod kasačnej sťažnosti nemožno vymedziť tak, že sťažovateľ poukáže na svoje podania pred krajským súdom. Podanie možno urobiť písomne, a to v listinnej podobe alebo v elektronickej podobe. Podanie vo veci samej urobené v elektronickej podobe bez autorizácie podľa osobitného predpisu treba dodatočne doručiť v listinnej podobe alebo v elektronickej podobe autorizované podľa osobitného predpisu; ak sa dodatočne nedoručí správnemu súdu do desiatich dní, na podanie sa neprihliada. Správny súd na dodatočné doručenie podania nevyzýva. K podaniu kolektívneho orgánu musí byť pripojené rozhodnutie, ktorým príslušný kolektívny orgán vyslovil s podaním súhlas. Podanie urobené v listinnej podobe treba predložiť v potrebnom počte rovnopisov s prílohami tak, aby sa jeden rovnopis s prílohami mohol založiť do súdneho spisu a aby každý ďalší účastník konania dostal jeden rovnopis s prílohami. Ak sa nepredloží potrebný počet rovnopisov a príloh, správny súd vyhotoví kópie podania na trovy toho, kto podanie urobil. Sťažovateľ alebo opomenutý sťažovateľ musí byť v konaní o kasačnej sťažnosti zastúpený advokátom. Kasačná sťažnosť a iné podania sťažovateľa alebo opomenutého sťažovateľa musia byť spísané advokátom.