Text rozhodnutia
Súd: Spisová značka: Identifikačné číslo súdneho spisu: Dátum vydania rozhodnutia: Meno a priezvisko sudcu, VSÚ: ECLI:
Okresný súd Liptovský Mikuláš 11C/29/2024 5624201580 05. 09. 2024 Mgr. Robert Droppa ECLI:SK:OSLM:2024:5624201580.2
ROZSUDOK V MENE SLOVENSKEJ REPUBLIKY Okresný súd Liptovský Mikuláš, samosudcom Mgr. Robertom Droppom, v spore žalobkyne Union zdravotná poisťovňa, a. s., so sídlom Karadžičova 10, Bratislava, IČO: 36 284 831, zastúpenej JUDr. Ľudmilou Jurčovou, advokátkou so sídlom Hodžovo námestie 2A, Bratislava, proti žalovanému A. B., nar. XX. XX. XXXX, s hláseným pobytom v obci C. D., pre zaplatenie 2 398,17 eura s príslušenstvom, takto rozhodol: I. Súd u k l a d á žalovanému povinnosť zaplatiť žalobkyni sumu 2 398,17 eura spolu s 9,5 % ročným úrokom z omeškania zo sumy 2 398,17 eura od 29. 12. 2023 do zaplatenia, všetko v lehote do troch dní odo dňa právoplatnosti tohto rozsudku. II. Súd žalobkyni p r i z n á v a náhradu trov konania v rozsahu 100 %, o výške ktorých rozhodne vyšší súdny úradník samostatným uznesením vydaným po právoplatnosti tohto rozsudku. odôvodnenie: 1. Návrhom na vydanie platobného rozkazu doručeným 11. 04. 2024 sa žalobkyňa proti žalovanému domáhala zaplatenia 2 398,17 eura spolu s 9,5 % ročným úrokom z omeškania od 29. 12. 2023 do zaplatenia a náhrady trov konania. Žalovanému bola dňa 07. 03. 2023 poskytnutá zdravotná starostlivosť v dôsledku preukázaného užitia návykovej látky, ktorú žalobkyňa následne uhradila poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. V súvislosti s liečením žalovaného ako poistenca žalobkyne v dôsledku užitia alkoholu žalobkyňa vynaložila liečené náklady v uplatnenej výške. Pri špecifikácii vynaložených liečebných nákladov žalobkyňa vychádzala z výkonov vykázaných jednotlivými poskytovateľmi. V súlade s ustanovením § 9 ods. 7 písm. b) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení si žalobkyňa svoj nárok uplatnila cestou súdu potom, ako žalovaný nereagoval na predžalobnú výzvu zo dňa 28. 11. 2023. 2. Súd vo veci najprv rozhodol platobným rozkazom zo dňa 15. 04. 2024, sp. zn. 11C/29/2024, proti ktorému podal žalovaný včas odpor s vecným odôvodnením, čím došlo k zrušeniu platobného rozkazu v plnom rozsahu. Žalovaný poukázal na ústavné právo na ochranu zdravia, s tým, že na neodkladnú zdravotnú starostlivosť má nárok každý, vždy a za každých okolností. Zároveň spochybnil aj výšku liečebných nákladov, keď za trojdňovú ústavnú starostlivosť od 07. 03. 2023 do 10. 03. 2023 si žalobkyňa uplatnila sumu 2 253,31 eura, ktorá výška nezodpovedá cenníkovým štandardom u porovnateľných poskytovateľov. Dôvodom poškodenia jeho zdravia nebolo požitie alkoholických nápojov, ale nepredvídaná udalosť vychádzajúca zo straty pohybovej koordinácie na narušenom povrchu cestnej komunikácie v spojení s jeho fyziologickými predispozíciami kostrového ústrojenstva, resp. jeho nediagnostikovaného a neliečeného ochorenia, ktoré je charakterizované zvýšenou krehkosťou kostí a zvýšeným výskytom zlomením. Zároveň žalovanému nebolo žiadnym súdom, resp. inou relevantnou inštitúciou zakázané požívať alkoholické nápoje. Žalovaný je evidovaný na úrade práce bez akejkoľvek dávky a je odkázaný na výživu jeho 77 ročnej matky. Nakoľko z nepráva nemôže vzniknúť právo, navrhol žalobu zamietnuť ako nedôvodnú.
3. Žalobkyňa vo vyjadrení k odporu poukázala na to, že žalovaný si v dôsledku užitia alkoholu privodil zlomeninu driekového stavca. V zmysle ustanovenia § 9 ods. 7 písm. b) zákona č. 580/2004 Z. z. má zdravotná poisťovňa právo uplatniť svoj nárok na úhradu nákladov za zdravotnú starostlivosť voči poistencovi, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku užitia alkoholu. Žalobkyňa eviduje hlásenia poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, z ktorých vyplýva, že žalovanému bola poskytnutá zdravotná starostlivosť práve z dôvodu užitia návykovej látky. Obranu žalovaného, že cena nezodpovedá cenníkom štandardom u porovnateľných poskytovateľov, považuje žalobkyňa len za subjektívny názor, naviac, ničím nepreukázaný. Žalovaný rovnako nepreukázal, že v čase vzniku poškodenia zdravia nebol pod vplyvom alkoholu, rovnako, že príčinou poškodenia zdravia bola iná okolnosť. 4. Súd vo veci nariadil pojednávanie, na ktorom žalobkyňa prostredníctvom právnej zástupkyne zotrvala na žalobe. Zástupkyňa doplnila, že predtým, ako zdravotná poisťovňa uhradí poskytovateľovi liečebné náklady, poverený zamestnanec z odboru interných revíznych a kontrolných činností vykoná kontrolu správnosti vyčíslenia nákladov. Zároveň z prepúšťacej správy vyplýva, že žalovaný trpí syndrómom závislosti od alkoholu, pričom aj v čase ošetrenia mu bola v krvi zistená hodnota 2,56 g/l etanolu v krvi. 5. Žalovaný vypovedal, že úraz sa mu stal tak, že ho cestou z obchodu stretol známy, ktorý do neho začal skákať s tým, že vie, kde má schovanú pálenku, aby sa mu dal napiť. Pritom do neho sotil tak, že žalovaný spadol. Následne, ako žalovaný čakal na sanitku, tak vypil celú fľašu, pred úrazom alkohol nepil. Pije tak normálne, raz za týždeň. Potvrdil, že 15. 03. 2024 opäť spadol, keď sa mu šmyklo. 6. Z oznámenia zdravotnej poisťovne zo dňa 07. 03. 2023, vyhotoveného sekundárnym lekárom Liptovskej nemocnice s poliklinikou A. E. F. v Liptovskom Mikuláši, vyplýva, že žalovanému bola od 07. 03. 2023 poskytnutá ústavná starostlivosť v dôsledku úrazu spôsobeného po požití alkoholu. Z vyčíslenia vynaložených liečených nákladov zo dňa 28. 11. 2023 mal súd preukázané, že žalobkyňa uhradila poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti liečené náklady za liečbu žalovaného v trvaní od 07. 03. 2023 do 10. 03. 2023 v celkovej výške 2 398,17 eura, z toho za dopravnú zdravotnú službu sumu 18,80 eura úhradou zo dňa 27. 04. 2023, za lekárske predpisy sumu 91,74 eura úhradou zo dňa 02. 05. 2023, za ústavnú lôžkovú starostlivosť sumu 2 253,31 eura úhradou zo dňa 09. 05. 2023, za dopravnú zdravotnú službu sumu 34,10 eura úhradou zo dňa 06. 07. 2023 a za lekársku službu prvej pomoci sumu 22,- eur úhradou zo dňa 06. 07. 2023. Aj z prepúšťacej správy úrazovej chirurgie vyplýva, že žalovaný bol liečený v dôsledku pádu v ebriete. 7. Podľa § 9 odsek 7 písmeno b) zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení, zdravotná poisťovňa má právo uplatniť svoj nárok na úhradu nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť voči poistencovi, ak sa mu poskytla preukázateľne v dôsledku užitia alkoholu alebo inej návykovej látky; to neplatí, ak ide o maloletého poistenca, ktorý je umiestnený v resocializačnom stredisku pre drogovo závislých a inak závislých na základe rozhodnutia súdu. 8. Na základe vykonaného dokazovania súd žalobe v plnom rozsahu vyhovel, nakoľko bola preukázaná jej dôvodnosť. Citované ustanovenie zakladá žalobkyni ako zdravotnej poisťovni špecifické právo požadovať náhradu týchto nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť od poistenca, ktoré sa vzťahuje na všetky poisťovňou uhradené zdravotné výkony, ako aj na náklady na lieky, ako aj zdravotnícke pomôcky v prípade, ak poskytnutie zdravotnej starostlivosti poistencovi bolo v príčinnej súvislosti s užitím alkoholu alebo inej návykovej látky. Túto skutočnosť oznamuje zdravotnej poisťovni poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a právo na náhradu nákladov vynaložených zdravotnou poisťovňou vzniká dňom zaplatenia úhrady poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Medzi stranami nebolo sporné, že žalovanému ako poistencovi žalobkyne bola v období od 07. 03. 2023 do 10. 03. 2023 poskytnutá ústavná zdravotná starostlivosť v Liptovskej nemocnici s poliklinikou MUDr. Ivana Stodolu Liptovský Mikuláš. Za uvedenú zdravotnú starostlivosť žalobkyňa zaplatila úhradu vo výške 2 398,17 eura. Spornou bola otázka, či bola žalovanému poskytnutá zdravotná starostlivosť v dôsledku požitia alkoholu, keď žalovaný tvrdil, že fľašu alkoholu vypil v čase medzi úrazom a príchodom sanitky. Z oznámenia poskytovateľa zdravotnej starostlivosti vyplýva, že dôvodom poskytnutia zdravotnej starostlivosti žalovanému bolo užitie alkoholu. Rovnaký záver je zrejmý aj z prepúšťacej správy, podľa ktorej žalovaný padol v ebriete, keď v čase vyšetrenia mu namerali hodnotu alkoholu v krvi 2,56 promile. Žalovaný mal pri ošetrení uviesť, že išiel z práce, zle stúpil do jamy a spadol na pravú bedrovú oblasť. Opis úrazu žalovaným v čase ošetrenia a na pojednávaní je tak odlišný a naviac, žalovaný ani v tom čase netvrdil, že alkohol požil až po úraze. Žalovaný žiadnym spôsobom nepreukázal, že jeho úraz
z 07. 03. 2023 mal príčinu, ktorá nie je v priamej súvislosti s užitím alkoholu a v tomto smere nenavrhol ani žiadne dôkazy. Preto tak vzniklo žalobkyni právo požadovať od žalovaného náhradu vynaložených nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktorú mal súd za preukázanú z ich vyčíslenia zo dňa 28. 11. 2023 v spojení s predloženou zmluvou č. 6006NSP2000217 o poskytovaní zdravotnej starostlivosti zo dňa 31. 03. 2017 vrátane jej príloh. Výšku liečebných nákladov si zmluvne dojednávajú zdravotné poisťovne s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. V takomto type konania medzi stranami preto nemôže vzniknúť spor ohľadne paušálnej výšky úhrady za jednotlivé úkony zdravotnej starostlivosti, nakoľko táto je zmluvne daná medzi zdravotnou poisťovňou žalovaného a poskytovateľom. Spornou môže byť len otázka skutočného poskytnutia zdravotnej starostlivosti v rozsahu, v akom si ho uplatňuje žalobkyňa, inak povedané, či si voči žalovanému uplatňuje len tie náklady, ktoré priamo súvisia s jeho liečbou a boli skutočne vynaložené poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Uvedené skutočnosti však žalovaný nenamietal. Navyše, pokiaľ svoju obranu zameral na to, že náklady na trojdňovú ústavnú starostlivosť vo výške 2 253,31 eura nezodpovedajú cenníkovým štandardom, svoje tvrdenie žiadnym spôsobom nepreukázal, naopak, žalobkyňa predloženou zmluvou s poskytovateľom zdravotnej starostlivosti žalovanému preukázala dôvodnosť a opodstatnenosť uplatneného nároku. 9. Na základe vyššie uvedeného súd žalobe vyhovel a zaviazal žalovaného k úhrade liečebných nákladov vo výške 2 398,17 eura. Nakoľko žalovaný uvedenú sumu nezaplatil v rámci lehoty poskytnutej mu vo výzve žalobkyne zo dňa 28. 11. 2023, súd mu v zmysle § 517 ods. 2 Občianskeho zákonníka v spojení s § 3 ods. 1 nariadenia vlády SR č. 87/1995 Zb. uložil povinnosť zaplatiť aj zákonné úroky z omeškania od 29. 12. 2023, ktoré v čase omeškania žalovaného predstavovali 9,5 % ročne. 10. O nároku na náhradu trov konania súd rozhodol v súlade s § 255 ods. 1 Civilného sporového poriadku tak, že žalobkyni priznal náhradu trov konania v rozsahu 100 %. Podľa § 262 ods. 2 Civilného sporového poriadku rozhodne o výške náhrady trov konania súd po právoplatnosti tohto rozsudku samostatným uznesením, ktoré vydá súdny úradník. 11. Uloženú povinnosť je žalovaný povinný splniť v zákonnej lehote troch dní, ktorá začne plynúť nasledujúcim dňom po právoplatnosti tohto rozsudku. Žalovaný o dlhšiu lehotu splatnosti nepožiadal, pričom takéto rozhodnutie by bolo vzhľadom na jeho momentálnu finančnú a sociálnu situáciu bezpredmetné. Poučenie: Proti tomuto rozsudku je prípustné odvolanie do 15 dní odo dňa jeho doručenia na Okresnom súde Liptovský Mikuláš písomne v dvoch vyhotoveniach. Odvolanie môže podať strana, v ktorej neprospech bolo rozhodnutie vydané. V odvolaní sa popri všeobecných náležitostiach podania uvedie, proti ktorému rozhodnutiu smeruje, v akom rozsahu sa napáda, z akých dôvodov sa rozhodnutie považuje za nesprávne (odvolacie dôvody) a čoho sa odvolateľ domáha (odvolací návrh). Rozsah, v akom sa rozhodnutie napáda, môže odvolateľ rozšíriť len do uplynutia lehoty na podanie odvolania. Odvolanie možno odôvodniť len tým, že: a) neboli splnené procesné podmienky, b) súd nesprávnym procesným postupom znemožnil strane, aby uskutočňovala jej patriace procesné práva v takej miere, že došlo k porušeniu práva na spravodlivý proces, c) rozhodoval vylúčený sudca alebo nesprávne obsadený súd, d) konanie má inú vadu, ktorá mohla mať za následok nesprávne rozhodnutie vo veci, e) súd prvej inštancie nevykonal navrhnuté dôkazy, potrebné na zistenie rozhodujúcich skutočností, f) súd prvej inštancie dospel na základe vykonaných dôkazov k nesprávnym skutkovým zisteniam, g) zistený skutkový stav neobstojí, pretože sú prípustné ďalšie prostriedky procesnej obrany alebo ďalšie prostriedky procesného útoku, ktoré neboli uplatnené, alebo h) rozhodnutie súdu prvej inštancie vychádza z nesprávneho právneho posúdenia veci.
Odvolanie proti rozhodnutiu vo veci samej možno odôvodniť aj tým, že právoplatné uznesenie súdu prvej inštancie, ktoré predchádzalo rozhodnutiu vo veci samej, má vadu uvedenú v predchádzajúcom odseku, ak táto vada mala vplyv na rozhodnutie vo veci samej. Odvolacie dôvody a dôkazy na ich preukázanie možno meniť a dopĺňať len do uplynutia lehoty na podanie odvolania. Ak povinná osoba dobrovoľne nesplní, čo jej ukladá vykonateľné rozhodnutie, oprávnená osoba môže podať návrh na vykonanie exekúcie podľa zákona č. 233/1995 Z. z. o súdnych exekútoroch a exekučnej činnosti v znení neskorších predpisov.